转移性乳腺癌内分泌治疗策略探讨

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1、晚期激素受体阳性绝经后乳腺癌内分泌治疗地位以及策略胡夕春上海复旦大学肿瘤医院ONC-1109-Fx-0212晚期乳腺癌不再是一个疾病多个芯片平台腔面A型、腔面A型、HER2阳性和基底样乳腺癌Luminal的中文翻译不同转移部位的预后也不一样骨转移，2年；肺转移，1年；肝转移，6个月；脑转移，3个月虽有改善，但规律仍在晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复

2、发1晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期2-3年，只有约5-10%的患者可生存超过5年21.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.晚期乳腺癌作为慢性病的治疗目的http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/zh/index2.html中华医学杂志2011;91(2):73-75.缓解患者症状提高生活质量延长患者生存期晚期乳腺

3、癌的治疗目的2WHO：慢性病的后果1对患者的生活质量有严重的不利影响造成过早死亡对家庭、社区和整个社会产生巨大的负面、并且被低估的经济影响TimetoChemotherapy到需要使用化疗的时间国内现状，喜欢用化疗推荐内分泌治疗的理由腔面A型对化疗不敏感内分泌治疗一旦获益，维持的时间更长。化疗一般7-9个月，内分泌治疗10-14个月。晚期乳腺癌ER和/或PR阳性ER和或PR阴性HER2阳性化疗+靶向治疗HER2阴性化疗（+靶向？）疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效内分泌治疗化疗1

4、.中华医学杂志2011;91(2):73-75.2.NCCN乳腺癌指南.Ver32013.疾病进展或内分泌失败后晚期乳腺癌的治疗策略药物AITAM氟维司群孕酮类药物AI+依维莫斯激素受体状态改变，该如何制定治疗策略？例如：患者接受辅助内分泌治疗时激素受体为阳性复发或转移后复查激素受体转阴如何选择下一步治疗？???*：在受体状态一致的患者中改变治疗方案是由于疾病出现进展受体状态(原发肿瘤和肝转移肿瘤)例数治疗方案例数(比例)ER/PgR一致*183改变内分泌治疗方案或疾病进展后开始化疗77(42.1%)ER/PgR不一致3

5、7改变内分泌治疗方案21(56.8%)阳性转阴性26停止内分泌治疗17(65.0%)阴性转阳性11开始内分泌治疗2(18.0%)HER2一致*116改变治疗方案24(20.7%)HER2不一致20改变治疗方案10(50.0%)阳性转阴性14停止曲妥珠单抗治疗继续曲妥珠单抗联合化疗2(14.3%)2(14.3%)阴性转阳性6曲妥珠单抗治疗6(100.0%)受体的再评估对临床治疗方案的影响CuriglianoG,etal.AnnalsofOncology,2011,22:2227–2233.临床处理推荐受体阳性转阴性，停用内

6、分泌治疗多；受体阴性转阳性，使用内分泌治疗少,但是在临床上进展慢，无明显症状的病例，仍然优先考虑继续内分泌治疗如患者疾病进展很快，有严重的内脏转移，肿瘤负荷大，选择化疗氟维司群剂量的选择氟维司群的作用机制：阻断雌激素、干扰二聚体形成和降解雌激素受体。大剂量（指500mg）使用能够延缓耐药性的产生。临床前的证据First研究和confirm研究PFS曲线均在6个月左右开始分开Newest研究下调ER能力更强影响选择大剂量的氟维司群和常规剂量氟维司群的因素？循证医学的证据够吗？经济因素1.00.80.60.40.204812

7、162024283236404448Proportionofpatientsprogression-freeTime(months)21619916314411385906054353725191212473312100362374Patientsatrisk:500mg250mg0.0DiLeoAetal.JClinOncol2010;28:4594-4600.Fulvestrant500mgFulvestrant250mgHazardratio(95%CI):0.80(0.68,0.9

8、4);p=0.006MedianPFS(months)Fulvestrant500mg6.5Fulvestrant250mg5.5Progression-freeSurvivalTTP:UpdatedAnalysisAfterprimaryDCO,progressionwasdeterminedbyinvestig