脑出血外科手术治疗的进展.doc

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1、脑出血外科手术治疗的进展【摘要】本文根据对脑出血病例的统计学研究，以及对其病理生理的探索，提出了对脑出血，尤其对高血压性脑出血进行外科手术治疗的必要性，并且详细阐述了针对其外科手术治疗的方法，同时进行了对不同情况所采用的方法进行了综合与对比，由此为脑出血的临床诊治提供思考与借鉴。【关键词】脑出血；病理生理；外科手术治疗【Abstract】Accordingtothestatisticalanalysistocasesofcerebralhemorrhage,andtheresearchitspathologyandphysiology,weputforwardanidea

2、thatoperationisnecessarytodealwithcerebralhemorrhage,especiallyforhypertensivetype.Moreover,thedetaileddescriptionofmethodsofsurgicaltreatment,andtheirsummerizeandmutualcomparisionwhicharebeingreferencesinuseforitsclinicaltreatment.【Keywords】cerebralhemorrhage;pathologyandphysiology;surgi

3、caltreatment脑出血在当今是造成伤残和死亡的重要病因之一。据调查，出血性卒中患者虽只占全部卒中患者的10%～20%，但早期病死率可高达49.4%,仅不足半数患者可生活自理，年再出血发生率达2%～6%。因此，早期、正确的处理直接影响着出血性卒中患者的预后。但从已发表的医学文献看来，对阐述脑出血的研究较少，笔者就自发性脑出血，主要是高血压性脑出血的外科手术治疗进展综述如下。　　1脑出血的病理生理学目前，对于脑出血的确切病因虽无定论，但多数学者认为动脉粥样硬化是病理学基础。脑出血后最初1h内，就有脑水肿产生，这主要是由于血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致。这些高

4、渗性物质在局部相对聚集，造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水分进入细胞外液。因此一般认为，发病8h内的脑组织属于细胞外水肿。其后2天，由于凝血级联反应和凝血酶的生成作用，引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒作用，出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可激活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞降解，3天后的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致。临床观察表明，脑出血后2h内磁共振成像即可显示血肿周围水肿带，1天之内这一范围约扩大75%，而水肿高峰出现在出血后5～6天，并持续2～3周。5除造成血肿周围水肿外，血肿本身也有一定损害作用，其机制可能包括

5、红细胞溶解产物，补体系统的激活和激发性脑缺血等。这种继发性脑缺血，主要集中在血肿周围脑组织缺血半暗带。多种检查，如磁共振灌注加权成像、弥散加权成像、单光子发光体层摄影、正电子发射体层摄影等都提示这一区域呈现局部低灌注。脑水肿可使临床症状进一步加重，并且是患者死亡的主要原因之一。甘露醇治疗这类水肿有效，临床上不主张使用激素。由此可见，脑出血后的一系列病理生理学改变，其基础正是血肿本身。采取外科手术方法清除血肿，无疑是一种积极的治疗措施。早期手术，不仅能清除血肿，防止血肿进一步扩大引起脑损伤，还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。　　2外科手术的必要性目前，国内缺乏手术

6、和保守治疗的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守治疗的报道多为非随机研究，因此无法得出确切的结论。但是，手术治疗对部分患者无疑是有益的，也许将患者按年龄、血肿量、血肿部位等细致分组后，再进行随机对照研究会更有意义。　　3外科手术方法迄今，已有9项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血（SICH）的内科与外科治疗，尽管尚未得出手术治疗明显优于内科治疗的结论，但已显示出手术治疗较优的趋势。3．1开颅手术治疗高血压脑出血早期手术清除血肿能降低颅内压，减轻脑水肿，降低血液和血浆产物的毒性作用，阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。手术方式可分为大骨瓣开颅术和小骨窗血肿清除术。3

7、．1．1大骨瓣开颅术这是神经外科治疗脑出血最初的方法。手术治疗的优点为：可在直视下彻底清除血肿，达到减压目的，而且止血可靠。由于减压充分，可使患者比较安全地度过手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采用减压手术。这种术式不仅可降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织的代谢。早在20世纪60年代，对这一术式就有研究，并且认为手术治疗效果优于保守治疗。其标准的手术方法为：颞顶部大骨瓣开颅，面积≥10cm×10cm，甚至可为覆盖颞顶枕的大骨瓣。切开颞上回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对于危重患者可同时去骨瓣减