临床脑出血治疗进展

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1、临床脑出血治疗进展【摘要】脑出血是一种合并症较多、死亡率较高的常见病，它严重威胁人类的健康。脑出血的治疗一直是神经内、外科研究的重点问题，采取积极合理的治疗，对挽救患者生命，降低患者神经功能缺损程度，提高患者生活质量有着非常重要的意义。【关键词】脑出血;进展;综述　　脑出血发病急骤，发展迅速，病情复杂，具有“三高一低”的特点，即发病率高、致残率高、死亡率高以及缺乏可明显改善预后的有效治疗措施。现已成为严重危害人类健康和生命的一种常见病。随着全球人口老龄化进程进入高峰期，进而导致近年来脑出血的发病率逐渐升高，在今后一段时期内将呈现继续上升的趋势。　　1脑出血的临床

2、表现及诊断要点　　脑出血的临床表现可分为两种：第一种是全脑症状，多因脑出血、脑水肿和颅内压升高所致，临床上常表现为呕吐、头痛、嗜睡和昏迷等;第二种是局灶症状，是由出血后的颅内血肿占位所致，临床上常表现为中枢性偏瘫、面瘫、失语以及偏身感觉障碍等[1]。脑出血的诊断要点如下[2]：(1)常于体力活动或情绪激动时发病;(2)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高;(3)病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状;(4)多有高血压病史;(5)CT应作为首选检查;(6)腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。　　2临床常用监测指标　　临床上对脑出血

3、患者的监测指标主要有：(1)脑血流量监测：目前133Xe吸入或注射技术是应用最广泛的床旁脑血流量监测技术;(2)颅内压(ICP)/脑灌注压(CPP)监测：采用持续的ICP/CPP监测，有利于早期发现和及时处理颅内压增高和颅内疾病，并提高临床疗效;(3)连续脑电图(CEEG)：CEEG变化和脑的代谢状态密切联系，对脑组织缺血很敏感;(4)影像技术：连续性CT扫描能给出颅内动态信息，头部MRI弥散和灌注加权相对缺血高度敏感;(5)脑组织氧合监测：在脑内植入氧敏感电极，联合氧气、二氧化碳和pH敏感性微电极，可在床头实施实时脑组织氧合监测;(6)血清同型半胱氨酸(Hcy

4、)/肌酸磷酸激酶(CK)：Hcy水平升高是动脉硬化性血管疾病的独立危险因素[3]，可预测心脑血管事件发生的危险;CK广泛存在于脑细胞内，当脑出血病变时，机体交感神经高度兴奋，引起血清CK升高[4]。故而Hcy和CK两项指标的联合检测对于指导脑出血的临床诊断和治疗具有重要价值;(7)经颅多普勒超声(TCD)：TCD动态监测可评估患者的脑灌注状态，反应颅内压的改变，可以评估脑出血患者的病情变化指导临床治疗及评价预后;(8)脑温监测：大脑的不同区域之间存在温度梯度，脑温通常比人体中心温度高约1℃，当中心温度升高的时候，脑组织不同区域之间可能出现更大的温差[5]。　　3

5、脑出血的临床治疗　　现如今关于脑出血治疗的研究越来越多，主要包括基础研究、影像学研究和临床研究等，这些研究均取得了明显进步[6]。　　3.1内科保守治疗　　3.1.1急诊处理　　美国心脏协会(AHA)指南[7]推荐：对疑为脑出血的患者应立即进行头颅CT检查;做心电图、血电解质、血液学、血糖、血脂、出凝血时间和动脉血氧饱和度等检查，严密监测脉搏、心率、血压和呼吸等生命体征;对有意识障碍、脑干受损或通气不足者应进行气管插管，必要时给予辅助呼吸;对于有吞咽困难的患者应考虑安鼻胃管，以防吸入性肺炎;所有脑出血患者都应给予吸氧。　　3.1.2调控血压　　理想的血压调控是既

6、要降低血压，减少破裂血管再出血，又要避免过度降压影响脑灌注。血压大于200/100mmHg时，可在降颅内压的同时平稳的行降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;收缩压170~200mmHg或舒张压100~110mmHg时，可暂时不用降压;收缩压小于165mmHg或舒张压小于95mmHg，则不需要降压治疗。　　3.1.3抗脑水肿降颅内压　　脑出血后3h脑水肿开始发生，静脉给予20%甘露醇以及硝酸甘油，给药几分钟后就会产生降压作用。硝酸甘油能扩张头部血管，降压起效迅速，降压幅度与血药浓度成正比，停药后作用迅速消失，毒副作用小。用药过程中应

7、密切监测患者生命体征，以及患者血压变化及时调整甘露醇及硝酸甘油。　　3.1.4止血治疗　　既往一般不主张用止血药物治疗脑出血。而Mayer[8]认为以下原因提示了脑出血超早期要重视止血的必要性：(1)脑出血患者早期常有血肿持续扩大;(2)血肿的体积是判断脑出血预后的主要因素。故应在超早期即出血后6h内采取止血治疗，其中以在3h内采取止血治疗效果最佳。　　3.1.5纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱，及时供氧　　脑出血急性期，由于脱水、利尿、缺氧等原因，常并发酸碱失调和水、电解质紊乱，人体内环境平衡遭到破坏，如不及时治疗则可能危及生命。故治疗过程中应注重适当补充钾、钠、

8、氯离子，并要定期复查钾、