脑出血治疗指南与进展

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1、脑出血治疗指南与进展1我国每年新发病约200万人脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因[1]存活患病人数约600－700万我国死亡约150万/年约3/4患者不同程度丧失劳动能力出血性脑血管病约占30％1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.234缺血性、出血性卒中/TIA冠心病周围动脉疾病高血压、动脉粥样硬化－全身、系统性疾病5指南2005年，《中国脑血管病防治指南》出版。2010年2月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》出版。July22,2010,“Guidelin

2、esfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage”,AHA/ASA,Guideline,USA.2011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订出版。6脑出血（IntracerebralHemorrhage）脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60～80/10万人口/年。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。7脑出血（ICH）Apartfrommanagementinaspecialisedst

3、rokeorneurologicalintensivecareunite,untilveryrecentlynoSpecifictherapiesimprovedoutcomeafterICH.破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高）治疗手段近20年没有明显突破卒中单元（strokeunite）康复治疗（rehabilitation）内科保守治疗（脱水、对症治疗）外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺乏一致观点。8一.血肿早期扩大▲在一项具有里程碑意义的研究中，Brott和他的同事们指出，在脑出血发生的3小时内，约38%的病人发生了血肿增大。▲在这些病人中，

4、起病1小时内扫描CT的占2/3。▲如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出血增大。▲出血的位置似乎对出血扩大没有影响。9脑出血结局影响因素血肿扩大机械压迫神经元坏死凝血酶级联反应灰质损害血红蛋白理解产物血管损伤铁诱导毒性反应血脑屏障破坏炎症反应脑水肿尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血的当天达到顶点。10二.止血药物研究进展抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加脑梗塞及深静脉血栓风险。PiriyawatPML,etal.NeurocritCare2004;1:47-5

5、2.★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展11★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展ⅡBⅢ期（FAST)时间2002-20042005-2007病例数399580分组（ug/kg）0、40、80、1600、20、80结局血肿扩大有效减少有效减少90天死亡率显著降低无显著差异MRS评分显著改善无显著差异如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？12FAST试验的阴性结果原因：存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安慰剂组有利）rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性冠脉综合症和缺血性卒中）迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）可能使研究的目标信号被弱化13FAST试

6、验结果不能完全否定对于特定的脑出血亚组目标人群，rFⅦa仍可能将生物学效益转化为临床益处：发病年龄<75岁出血时间<2小时血肿体积<60ml脑室内出血<5ml14rFⅦa使用建议利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一部分人群最大程度受益于rFⅦa在高龄病人以及既往有冠心病的病人中，应避免使用rFⅦa避免大剂量使用rFⅦa15三.华法令、凝血功能异常所致脑出血研究进展华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVT华法令抗凝增加了5-10倍的ICH风险[69]。15%的ICH与华法令的使用有关。在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，同时增加了进行性出血和临床恶化的

7、风险。如果没有将INR迅速降到1.4以下，以上风险将增大[71]。16华法令相关ICH进展目前常规治疗方法：维生素K和新鲜冷的血浆(freshfrozenplasma,FFP)逆转国际化标准比值INR缺点：所需时间长疗效不缺定17华法令相关ICH进展浓缩凝血酶原复合物（PCC)来源于血浆的凝血因子浓缩物，含有（Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）。配制和给药迅速、容量小而凝血因子浓度高，已经灭活感染源。多项研究表明，PCC能迅速使接受华法令治疗的患者INR恢复正常（数分钟内）。18何时重新使用华法令？一项大型单中心的非随机对照的追踪调查研究发现：那些脑出血后