脑出血急性期治疗进展.doc

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1、脑出血急性期治疗进展　　关键词：脑出血；急性期治疗进展；综述　　中图分类号：R743R255文献标识码：A　　文章编号：1672134903033204　　脑出血是一种致残率和病死率极高的疾病，占所有卒中的10%～15%[1]。尽管在过去的10年里脑出血死亡率有所下降，但急性期死亡率仍然为30%～50%，致残率高达75%[2]。观察性研究提示[3]，专业积极的神经科治疗可明显降低死亡率，促进后期功能的恢复。本研究就近年脑出血急性期治疗进展综述如下。　　1脑出血病因及病理过程　　脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血，可分为原发性脑出血和继发性脑出血，5

2、0%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管病变引起。继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形、口服抗凝药物等引起[4]。脑出血病理损伤过程包括[5]：一是原发损害，主要指血肿的占位效应及对周围组织的破坏；二是继发损害，指后期血肿周围水肿的出现，自由基出现导致的炎症反应，直接细胞毒性引起的血肿周围组织细胞降解等。疾病的每个病理机制为其治疗提供了可能的靶点，多途径的损伤也强调了一事实，即成功的治疗需要在不同的时间点采取不同的措施。　　2脑出血现代医学治疗　　临床上急性脑出血治疗包括内科药物治疗和外科手术治疗两种。外科手术是高血压性脑出血

3、的治疗方式之一，出现以下危及生命情况[6]应尽快外科手术干预：小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30mL者。手术的目的在于清除血肿，减少血肿对脑组织的进一步损伤，尽可能挽救更多缺血可逆的细胞。但对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切，目前没有足够的证据表明，超早　　期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。STICHⅡ[7]研究表明：早期手术治疗不会增加6个月死亡率和残疾程度，对于自发性表浅脑出血不伴破入脑室者早期手术可能临床症状好转相对内科治疗明显。　　脑出血后血肿扩大

4、是影响患者死亡率和致残率的独立因素。脑出血急性期有38%发生血肿扩大[8]，大多发生在发病最初24h之内。内科药物治疗上，主要有两方面治疗防止急性期血肿扩大：降压治疗、止血剂的应用。降压治疗又包括血压的控制和颅内高压的处理两方面。　　2.1血压控制脑出血急性期，出于机体的自我保护，患者血压应激性升高，以提高脑灌注压，但也使再次出血的发生率大大提高，是影响患者预后的主要因素，因此急性期血压的控制就显得尤为重要。目前，临床上对于脑出血患者急性期血压的控制目标存有争议。以往的研究认为[9，10]，脑出血后的血压升高是一种代偿性反应，其主要原因是颅内压升高

5、，故控制血压应以脱水降颅压为首选，收缩压30%或>6mL定义为血肿扩大。随着医学影像技术的发展，目前CTA或CT增强上的斑点征已经可以对急性脑出血血肿扩大进行诊断和预测。“斑点征”就是指在CTA或CT增强上血肿内部出现的增强灶，伴或不伴有造影剂的外渗[20]。研究表明[21]，高血压性脑出血后建议尽早行CTA及增强CT检查，CTA及增强CT的斑点征与早期血肿扩大的发生及程度有关，可以作为脑出血早期血肿扩大的可靠预测指标，具有较高的敏感性和特异性。纳入患者42例，24h内行第二次CT平扫，结果显示共有13例出现血肿扩大，其中8例在CTA上存在斑点征，

6、12例在增强CT上存在斑点征；而在未出现血肿扩大的患者中，无一例存在斑点征[21]。近年来斑点征已经作为患者血肿扩大和预后的预测标记[22]。目前正在进行的研究：早期脑出血斑点征指导止血剂的应用，患者最有可能通过“斑点征”从应用止血剂中获益。