腰-硬联合麻醉在老年双膝关节置换术中的应用.doc

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1、腰-硬联合麻醉在老年双膝关节置换术中的应用【摘要】　　目的探讨腰-硬联合麻醉在老年双膝关节置换手术中应用的可行性及管理。方法50例均采用腰-硬联合麻醉，选择L3～4或L2～3为穿刺点，腰麻视患者年龄及一般情况在10～20s内注入0.75%布比卡因1.0～1.5ml，向头端或尾端置入硬膜外导管，1.0～1.5h后开始硬膜外麻醉并视患者情况小量追加1.5%利多卡因。建立完善的血流动力学监测。结果所有患者均获得充分的麻醉效果，完全完成麻醉和手术。腰麻后35例有不同程度血压下降，其中3例血压下降明显。在使用骨黏合剂后，2例出现严重血压下降至80/60mmHg，心率加快至150次/min，1例出现频发

2、室早，经对症处理后基本恢复正常。28例患者放止血带后血压有不同程度下降，快速输血输液后恢复正常。结论腰-硬联合麻醉可用于老年双膝关节置换术，完善的监测、小量分次用药、严密观察病情、适时对症处理是保证患者安全的关键。【关键词】腰-硬联合麻醉；老年；双膝关节置换20世纪以来，发达国家和发展中国家呈现人口老龄化趋势，老年人手术的数量日益增加，手术范围也逐渐扩大［1］。老年膝关节骨性关节炎是老年多发病、常见病，为了提高生活质量，加之经济状况及医疗保健水平的不断改善，膝关节置换术存在逐年增多的趋势，双膝关节同时置换，一次麻醉完成两次手术，可以缩短病程，降低医疗费用，为广大老年患者所接受，但给手术和麻醉

3、增加了难度。本文总结我院近期实施的老年双膝关节置换手术50例的麻醉资料，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料50例老年患者，男19例，女31例，年龄65～83岁，平均75.3岁，ASAⅡ～Ⅲ级，均有一种或多种心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统合并症。1.2麻醉方法术前肌注苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.3mg（无禁忌者），入室后连续监测ECG、BP、SpO2，并持续低流量面罩吸氧，患者侧卧，脊柱尽量屈曲使腰椎后凸，常规消毒铺巾，选择L3～4或L2～3间隙为穿刺点进行穿刺（直入或侧入），确定16G硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，将27G腰穿针通过该针进入蛛网膜下腔，拔出针芯，脑脊液流

4、出后视患者年龄及一般情况在10～20s内推注0.75%布比卡因1.0～1.5ml，拔出腰穿针后向头端或尾端置入硬膜外导管并固定，然后平卧、调节麻醉平面在T10以下。腰麻后1.0～1.5h硬膜外注射1.5%利多卡因3ml，10min后根据情况追加1.5%利多卡因5～7ml，以后视患者全身情况每30～45min追加1.5%利多卡因3～5ml，术中适当给予镇静剂。术后常规使用硬膜外患者自控镇痛，配方药量要适当减小。2结果350例均安全完成手术和麻醉。手术时间250～300min，平均270min。腰麻后有35例出现不同程度血压下降，多数经快速输液后得以纠正，仅有3例血压下降明显至90/60mmHg

5、，使用麻黄素5mg静脉注射。术中有5例在使用骨黏合剂后血压下降，其中2例出现严重血压下降至80/60mmHg，并出现心率增快至150次/min，1例出现频发室早，经快速输血输液、应用升压药、2%利多卡因5ml静脉缓慢注射等处理后未出现严重并发症。28例患者在放止血带以后出现不同程度血压下降，对症处理后基本恢复正常。50例患者术中失血量700～2000ml，平均1200ml，输红细胞4～8u，平均6u，血浆200～600ml，平均400ml，胶体液1000～2000ml，平均1200ml，晶体液2000～3000ml，平均2600ml，尿量700～1500ml，平均1200ml。3讨论术前对患

6、者全身情况进行评估，对各种合并症进行有效的治疗，调整各器官功能至最佳状态，以提高麻醉手术的耐受力。老年患者术前常合并有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统等多种疾病，加之膝关节疾病患者行走不便活动减少，体质往往很差，对麻醉和手术的承受能力也差，因此，必须对合并症进行全面有效治疗，必要时请内科等科室会诊指导治疗，力争使老年患者以最佳的状态应对麻醉和手术，提高麻醉手术的安全性。麻醉方法的选择，既要根据患者情况和手术要求，又要结合麻醉医师的技术和经验，考虑当时当地的客观条件如药物、器械供应等因素来决定具体的麻醉方案，原则上应尽量简单以减少麻醉对患者的生理干扰，但又需要有效地抑制手术刺激

7、引起的过度应激反应，维护麻醉期间生理状态，包括机体氧的供需平衡，液体平衡和血流动力学稳定等［1］。至今许多学者仍认为，老年人选用意识丧失的全身麻醉不如选用能够保持清醒状态的麻醉方法为好［2］。中国是世界上椎管内麻醉应用最广泛、经验最丰富的国家，虽然老年人脊椎骨质增生、韧带钙化，使穿刺难度大大增加，但低位手术仍以椎管内麻醉为首选，避免全身麻醉对老年患者心肺功能的影响［3］。但是，是否可以应用腰-硬联合麻醉，目前