12急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症

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1、8/30/20211急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征重庆医科大学附一院麻醉科刘丹彦8/30/20212一、定义：急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指由各种非心源性原因所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征。表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。8/30/20213一、定义：ALI和ARDS：不是一种特异性的疾病是一个动态变化的复杂的临床综合症早期阶段为ALI重度的ALI即A

2、RDS8/30/20214二、病因：ALI和ARDS的病因肺直接损伤肺外间接损伤胃内容物误吸脓毒症肺部感染（流行性、医源性）胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤等）休克、DIC吸入毒性气体放射线急性坏死性胰腺炎淹溺大量输血脂肪栓塞等体外循环、长时间吸入纯氧8/30/20215三、病理生理：肺毛细血管内皮细胞损伤肺间质水肿氧弥散障碍血管壁通透性增加肺泡水肿肺泡透明膜形成广泛肺损伤低氧血症肺微循环障碍（呼吸窘迫）（痉挛、淤血、DIC）肺泡Ⅰ型细胞肺泡群萎陷肺内分流增加损伤，表面活性肺顺应性降低物质缺失8/30/20216四、发病机

3、制：◆目前认为ALI、ARDS是全身炎性反应综合征SIRS与代偿性抗炎反应综合征CARS的失衡◆参与ALI的细胞因子和炎性介质有：促炎细胞因子（TNF、IL-1、IL-6、IL-8）等；抗炎因子（IL-4、IL-10、IL-11)等；两者之间的平衡，维持机体环境的稳定。8/30/20217五、临床表现：①症状和体征：◆有导致ALI和ARDS的病因或诱因，如：感染、创伤、休克、器官移植、大量输血等；◆在1～3日内，突然出现进行性呼吸困难，呼吸频率增快，重者可达60次/分以上；常规吸氧难以纠正的顽固性低氧血症。可有不同程度咳嗽和少痰

4、，晚期有典型的血水痰；◆胸部听诊可闻及少许细湿性罗音，后期多可闻及水泡音。8/30/20218五、临床表现：②影像学与实验实检查：◆X线胸片；常在症状出现后12—24小时，双肺可见边缘模糊的网状或点片状阴影；晚期大片侵润性阴影或两肺弥漫性阴影，可形成小脓肿。◆血气分析：早期低氧血症明显，且不被吸氧所改善；PaCO2早期可降低，PaCO2增高提示濒危。◆氧合指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS与判断预后的重要指标。8/30/20219六、临床分期②ARDS分期：呼吸肺部罗音PaO2PaCO2X线胸片◆第一期困难不明显不明显正常

5、或↓呼吸频率↑正常低值◆第二期呼吸浅快少许细湿↓示肺间质液体↑轻度困难罗音◆第三期呼吸困难↑↑↑↓↓↑示肺间质肺泡呼呼吸窘迫水肿◆第四期严重↑↑↑↓↓↓↑↑↑示‘白肺’呼吸窘迫8/30/202110七、诊断标准：①ALI诊断标准◆有发病的高危因素；◆急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；◆氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg（无论是否使用PEEP）；◆X线胸片示双肺侵润影；◆肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg或无左房压力增高的临床证据。8/30/202111七、诊断标准：②ARDS的诊断标准◆有发病的高危因素；◆急性起病

6、，呼吸频数和/或呼吸窘迫；◆氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（无论是否使用PEEP）；◆X线胸片示双肺侵润影；◆肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg或无左房压力增高的临床证据。8/30/202112八、鉴别诊断：A心源性肺水肿：◆有心脏病史和相应的体征；如高心病、冠心病、心肌心肌炎引起左心衰；◆有相应的胸部X线表现和心电图变化；◆在老年人心源性肺水肿和ARDS可同时存在；◆水肿液蛋白含量不高，利尿和降低肺动脉压可缓解；解；◆ARDS引起肺水肿的水肿液蛋白含量高；◆心源性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解；而ARDS吸氧不能

7、奏效；8/30/202113八、鉴别诊断：B非心源性肺水肿：◆有相应疾病的病史、临床特征和实验室检查；如输如输液过多、血浆胶体渗透压过低等；◆胸部X线征象出现较快、治疗后消失亦快；低氧血氧血症不严重也易纠正；◆ARDS低氧血症比较顽固；肺部阴影短期内难以消失。8/30/202114八、鉴别诊断：C急性肺栓塞：◆多见于手术后或长期卧床不起者，血栓来源于下肢深静脉和盆腔静脉；◆脂肪栓塞见于长骨骨折后；◆起病突然，以呼吸困难、胸痛、咯血、发绀为主要临床表现；◆血气分析PaO2和PaCO2均降低与ARDS相似，但胸部X线肺内可见典型圆形

8、或三角形阴影，心电图I导联出现S波加深，III导联出现大Q及倒置T波；◆放射性核素肺扫描及肺动脉造影可确诊；8/30/202115九、治疗：治疗原则：◆消除和治疗原发病因；◆尽早呼吸支持；◆改善循环和组织氧供；◆预防并发症；◆维护肺和其它器官功能，预防MODS。