急性肺损伤与急性呼吸窘迫

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1、非典第一天胸片非典第四天的胸片非典第五天的胸片非典1、4、5天的胸片急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李际强病案王某，男，65岁主诉：发热3天，喘促2小时症状：3天前开始发热，体温最高达39.5℃，在当地门诊输液抗炎未效。2小时前突发喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀。经高流量吸氧半小时SaO2仍低于85％。既往史：既往有慢性支气管炎病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。查体与实验室检查查体：BP140/70mmHg，R32次/min，T39.3℃，唇甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰音，HR110次/min，各瓣膜听诊区

2、无明显杂音。舌质绛，苔黄腻，脉洪数检查：血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：①窦性心动过速；②右束支传到阻滞；胸片：右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症。血气分析：PH7.46，PaO255mmHg，PaCO226mmHg，BE－3mmol/L，FiO250％思考明确主诉：发热3天，喘促2小时围绕主诉，考虑可能为哪些疾病？临床特点与相关检查？鉴别诊断？初步诊断？中医辨证？急救处理及治疗？急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期经典的定义为：具有ARDS发病危险因素患者出现顽固性低氧血症伴双肺浸润而不能证明左房压增高的临床综合征.定义ARDS急性肺损伤/急性呼吸窘

3、迫综合征（ALI/ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症为其临床特征。定义ARDS“创伤性湿肺”、“充血性肺不张”、“体克肺”、“白肺”、成人呼吸窘迫综合征呼吸衰竭MODS中最先出现的器官功能障碍本病属于中医学“喘证”、“暴喘”、“喘脱”等疾病范畴。1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度的ALI即为ARDS建议采用这两个术语来描述此类

4、急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。ALI/ARDS高危因素直接肺损伤间接肺损伤胃内容物吸入脓毒症肺挫伤多发性创伤严重肺感染重症胰腺炎吸入有毒气体大量输血淹溺体外循环氧中毒DIC呼吸机相关肺损伤休克肺血管炎药物过量/药物反应再灌注损伤心肺转流胸部放射性损伤肿瘤溶解综合征急性呼吸道阻塞后头颅创伤/颅内高压ARDS发病机制致病因素对肺泡膜的直接损伤炎症细胞及炎症介质、细胞因子间接介导的炎症反应（致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤、血管通透性增高）。进一步发生弥散障碍、通气功能障碍及通气/血流比例失调--低氧血症ARDS发病机制呼吸窘迫原因低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射

5、性刺激呼吸中枢；肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快急性肺损伤——炎症免疫机制失衡有控和适度的免疫炎症反应对宿主有利而失控和过激反应则导致肺损伤以中性粒细胞反应为代表的炎症反应释放多种代谢产物、酶类和介质，可引起组织损伤或遗留显著瘢痕炎症反应引起过剧的组织损伤导致炎症-组织损伤-炎症持续的恶性循环肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官受循环中炎症细胞和介质损伤最大所以肺是首位受损最为严重的靶器官引发ARDS和多器官功能障碍肺是炎症损伤的最先靶器官ALI/ARDS主要病理基础——全身炎症反应的肺部表现——也是机体正常炎症反应的过度表达本质：ALI/A

6、RDS是一种过剧和失控的急性炎症反应，是对肺泡-毛细血管的急性损伤。ALI/ARDS基本病理生理改变由于肺内炎症反应失控——肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加（渗出期）——导致——肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成（增生期），可伴有肺间质纤维化（纤维化期）病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气血流比例失调为主控制炎症反应是治疗的首要任务ARDS早期抢救有效或引起系统性炎症反应的病因被自限或控制病程仅表现为ARDS而不表现多器官功能衰竭感染可能是最重要的触发或推动因素。ALI/ARDS临床表现起病急剧而隐蔽，在直接或间接肺损伤后12～48h内发病，常为原发病

7、症状所掩盖。呼吸困难、频数（一般大于28次/分）。咳嗽，部分病人可咯血，咯出血水样痰是其典型症状之一。出现常规氧疗不能改善的缺氧，不能用原发心肺疾病解释。发热多见于脓毒血症及脂肪栓塞等疾病引起的ARDS。烦燥、神志恍惚或淡漠。ARDS体征1.呼吸困难、紫绀，可有三凹征。2.早期体征可无异常，或仅可闻及双肺少量细湿罗音。3.后期明显干湿罗音，心率通常超过100次/分。ARDS实验室及其他检查1.血气分析:PaO2<60mmHg氧合指数降低是ARDS诊断的必要条件：氧合指数（PaO2/吸入氧分数值（FiO2））ALI氧合指数≤30