围术期凝血机制的监测

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1、围术期凝血机制监测与调节广西医科大学肿瘤医院麻醉科黄冰引子病例一、左肾癌并下腔静脉巨大癌栓，双下肢水肿，全身麻醉下行左肾摘除、腔静脉切开取栓下腔静脉修补术。病例二、肝癌破裂出血，保守治疗无效，20小时后剖腹探查，肝癌切除止血。两个病例都存在术中大量出血和大量输血。麻醉科该做什么？生理止血过程血管痉挛血小板粘附凝血级联反应血栓形成4123凝血级联反应第一阶段：凝血活酶生成期第二阶段：凝血酶生成期第三阶段：纤维蛋白生成期凝血级联瀑布表面接触XIIXIIa+PL+XI+Ca2+IXIXa+PL+Ca2+组织损伤组织因子(III)VIIXa

2、+PL+V+Ca2+IICa2+XIII纤维蛋白交联血栓形成第一阶段第二阶段第三阶段凝血酶反馈作用:血小板磷脂:PLVIIa+PL+Ca2+XIIaIaCa2+XIIIaI内源性凝血外源性凝血凝血机制的检测血浆纤维蛋白原凝血酶时间部分凝血活酶时间凝血酶原时间实验室检查部分凝血活酶时间（APTT）:内源性凝血途径凝血酶原时间（PT）：外源性凝血途径血浆纤维蛋白原（FIB)凝血酶时间（TT）激活全血凝固时间(ACT)出血时间（BT）:毛细血管脆性实验（CFT）血小板计数检测的时机择期手术病人：有可疑外伤后明显出血，容易出现血肿等病史。有

3、家族病史接受抗凝治疗：华法令、肝素或阿司匹林等伴发疾病：如阻塞性黄疸、肝病、尿毒症或白血病。急症手术或术中：无明显出血点的过度渗血。血凝的调节凝血与抗凝血血栓形成与纤维溶解血栓纤维蛋白溶解3P试验：阳性见于DIC早期D-二聚体凝血四项的局限性单个凝血因子在凝血级联反应中仅起20-50%的作用仅反映纤维素形成前的过程，无法提示血栓形成后的血栓回缩、纤维溶解等情况。无法了解血小板的功能血栓弹性描记仪（TEG）声凝分析仪（Sonoclot）凝血全过程动态监测TEG工作原理血标本放在一个0.36毫升的小皿中，金属探针插入标本以一定角度和速度

4、均速转动，血栓形成后金属探针会带动小皿跟着旋转。标本皿在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，电流通过电脑软件处理后，便形成TEG曲线。TEG曲线血栓形成纤维溶阶段血栓形成及溶解过程声凝分析仪工作原理声凝分析仪（Sonoclot）通过次声频率振动而感知血凝块形成过程中的阻尼变化。揭示凝血过程中，血小板功能及纤溶系统有无异常。声凝分析图血栓收缩时间血栓形成阶段凝血机制的调节血液低凝常见的诱因低纤维蛋白血症凝血因子缺乏血小板功能不良纤溶亢进（原发、继发）低体温内环境紊乱高凝状态冻干人纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆、冷沉

5、淀血小板卡络璜钠凝血酶（立止血）维生素K1酚磺乙胺对氨甲基苯甲酸葡萄糖酸钙凝血机制的调整病例一术后的问题：一、下腔静脉修补后，缝合段10cm，手术医生为了防止修补段血栓形成，严禁使用止血药物，并且使用低右进行抗凝治疗；二、由于手术创面很大，病人引流管持续有血性引流液；三、病人体温32.2℃；代谢性酸中毒；四、凝血四项全面走坏，血小板4万多；循环血液保持低凝状态！！手术创面必须停止渗血！！病例二术后问题：伤口渗血，留置针针口渗血；低血压状态，并低氧血症；术中三次使用立芷雪无效；体温不升，代酸明显；凝血4项全面走坏，血小板2万左右；3P

6、阳性；DIC??失血性休克“死亡三联征”低体温酸中毒凝血病低体温的治疗覆盖物提高室温被动复温主动体外复温主动性体内复温<34℃<30℃热辐射气道复温热风机加温输液体腔灌洗食道复温管体外循环心肺旁路积极纠正低体温博观而约取厚积而薄发