王保国-围术期凝血功能的监测和调控

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1、围术期凝血功能的监测与调控首都医科大学麻醉学系北京三博脑科医院北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心王保国血液的主要功能运输物质：运送体内的氧、营养物质、激素、代谢产物等。止血功能：血液中含有血小板、凝血因子等，血管损伤后起止血作用。酸碱缓冲作用：血液中有碳酸氢钠和碳酸、磷酸氢二钠和磷酸二氢钠、蛋白质及红细胞中的血红蛋白等缓冲物质，可缓冲体内的酸碱物质，保持血液酸碱度的相对稳定。血浆构成血液内环境的一部分，起到维持物质交换的作用。防止血栓形成作用：血液中有抗凝系统，起到防止血栓形成作用。防御功能：血液中的白细胞和各种免疫物质对机体有保护作用。凝血系统抗凝系统纤溶系统正常凝血

2、处于动态平衡状态止（凝）血的生理基础生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）。初期止血发生在血管损伤几秒钟内。血小板通过糖蛋白受体和血管性假血友病因子黏附于受损血管内皮细胞下胶原层（血小板活化）。血小板在活化过程中向血液释放ADP、5－羟色胺等多种化学物质，并产生血栓素A2，使血管强烈收缩，并进一步促进ADP释放。ADP增加血小板激活和聚集，暴露出血小板因子3磷脂。血小板因子3改变血小板表面电荷，凝血因子在磷脂处相互作用，形成纤维蛋白和凝血。电镜下被激活的血小板更象海胆止

3、血初期血管壁损伤处之外，完整的血管内皮阻止了血小板的进一步聚集。内皮细胞分泌前列环素，抑制血小板活化、释放和聚集，并扩张血管。血栓素A2和前列环素是一对矛盾，影响初期止血的效果。凝血因子的最低凝血水平名称血浆水平最低凝血水平(mg/ml)(％)I纤维蛋白原2－4x10350－60II凝血酶原12040III组织因子IV钙离子4.5-5.8mEq/LV易变因子105－10凝血因子的最低凝血水平名称血浆水平最低凝血水平(mg/ml)(％)VII稳定因子15－10VIII抗血友病因子0.0530IX血浆凝血活素成分430XStuart-Prower因子26－10XI血浆凝血活酶前质62

4、0－30XII接触因子400XIII纤维蛋白稳定因子201特殊凝血因子辅助因子，易变因子：V、VIII因子，不易保存。维生素K依赖因子：II、VII、IX、X。华法令类药物通过在肝细胞的结合位点与维生素K竞争，影响这些因子的功能而抗凝。肝外来源因子：VIII。为蛋白复合物。血友病患者缺乏VIII。血中存在大量磷脂时，可触发不可控制的凝血和DIC。简述凝血过程内源途径外源途径共同途径稳定纤维蛋白多聚体形成成熟血块+血清纤维蛋白＋血小板＋红细胞液态凝胶固态抗凝系统一、体液作用机制（一）丝氨酸蛋白酶抑制物1.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：与凝血酶、IXa、Xa、XIa、XIIa结合使其失活而

5、发挥抗凝作用。在肝素存在的情况下，AT－III的结合速度增加许多倍。2．C1抑制物3．α1抗胰蛋白酶和α2抗纤溶酶抗凝系统一、体液作用机制（二）蛋白C系统由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋白C抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍Ⅹa与血小板结合和促进纤溶调节凝血。（三）组织因子途径抑制物TFPI抗凝系统二　细胞作用机制（一）网状内皮系统巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原激肽释放酶组织型纤溶酶激活物t-PA纤维蛋白降解产物D-二聚体等组织损伤血液FⅫα纤溶特点纤溶酶原存

6、在于血中，一旦游离，迅速被抗纤溶酶溶解而失活。当纤溶酶原与纤维蛋白凝块接触时，两者迅速结合，被t－PA激活变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。纤维蛋白降解产物由肝、肾和网状内皮系统清除，半衰期约9h。当生成大于清除而蓄积时，可损害血小板功能、抑制凝血酶、阻止纤维蛋白丝交联而起抗凝作用。血栓形成的机理血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。血栓形成的三要素，即血管壁异常；血液成分改变；血流异常。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变

7、有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓红血栓。出、凝血功能检验一、血管、凝血过程和血小板筛选1.出血时间(CT):IVY法1－6分钟2.血小板记数(PLT)3.血块收缩试验二、血管壁的检查1.阿司匹林耐量试验2.血管性假性血友病因子(vWF)三、血小板检验１.血小板计数正常值：100---300×109/L血小板减少（1）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。（2）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血小板减少性紫癜。（3）血小板消耗增加：DIC；严重的全身感染；血栓性血小板