围术期凝血功能的监测

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1、围术期凝血功能的监测与调控解放军总医院第二临床部麻醉科王卓强为什么要关注围术期的凝血功能?流行病学的数据告诉了我们什么?1．手术患者老年人已占到30-50%合并糖尿病、血栓性疾病的增多,术前抗凝治疗、服药的增多。2．心脑血管疾病发病率上升上海嘉定区2000年统计总发病率188.17/10万<35岁3.25/10万65---909.81/万70---2138.22/万80---3858.14/万85---5895.02/万在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用!3．医生对血栓性疾病认知的提高国外资料证实

2、静脉血栓发生率腹部手术14-19%;胸部手术26-65%；妇产科14-19%;前列腺手术24-51%；脊髓损伤75-80%;髋关节置换术50%;国内资料髋关节置换术47%其中肺梗2%。结论:欧美常见,我们也不少!4．车祸等意外伤害和大器官移植的增加，导　致临床大量用血的个案增加。5．人口流动增加与凝血相关的遗传性疾病，地方疾病也可以见到。6．医疗纠纷的增加麻醉医生对患者要履行告之义务，麻醉医生与外科医生要沟通协调。凝血的生理基础凝血功能平衡的意义：将血以液态的形式相对的封闭于心血管内，完成血液的七大生理功能。临

3、床出现的凝血功能紊乱分为凝血功能低下（出血性疾病）和凝血功能亢进（血栓性疾病）。我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功能的平衡是如何实现的:生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）；止血栓在完成止血的使命后，处于微血管水平的被纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。血栓形成的机理血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。目前公认的血栓形成的

4、条件仍是一个世纪前Virchow提出的三要素，即血管壁异常；血液成分改变；血流异常。因此，对血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血液流变学”为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转归。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓红血栓。凝血过程图内源途径外源途径FⅢFⅪFⅨFⅩFⅪαFⅨα接触激活阶段前激肽释放酶、

5、Ⅻ高分子量激肽原CINHFⅦα共同途径PLCα2+TFPITFPIFⅧαPLCα2+AT-ⅢFⅩαPLCα2+FⅤαAT-ⅢFⅡFⅡαAT-ⅢFⅩⅢCα2+FgFmcFbcFb可溶不可溶FPA,FPBAT-Ⅲ凝胶生成阶段磷脂胶粒反应阶段FⅫαFⅩⅢα标注线端因子为反应过程TFPI组织因子途径抑制物线侧因子为促进反应CINHC1抑制物标侧红字为抑制反应AT-Ⅲ抗凝血酶ⅢFⅢ组织因子FⅡ凝血酶原Fg纤维蛋白原Fm纤维蛋白单体cFb纤维蛋白多聚体FPA,FPB纤维蛋白肽A(B)简述凝血过程内源途径外源途径共同途径稳定纤维蛋白多聚

6、体形成成熟血块+血清纤维蛋白＋血小板＋红细胞液态凝胶固态凝血系统抗凝系统纤溶系统正常凝血处于动态平衡状态抗凝系统一　体液作用机制（一）丝氨酸蛋白酶抑制物1.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素辅助因子Ⅱ2．C1抑制物3．α1抗胰蛋白酶和α2抗纤溶酶（二）蛋白C系统由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋白C抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍Ⅹa与血小板结合和促进纤溶调节凝血。（三）组织因子途径抑制物TFPI抗凝系统（四）肝素1.直接抑制FⅩα。2.与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素辅助因子Ⅱ结合抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白C系统作用。

7、4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。二　细胞作用机制（一）网状内皮系统巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原激肽释放酶组织型纤溶酶激活物t-PA纤维蛋白降解产物D-二聚体等组织损伤血液FⅫα血小板的主要功能血小板主要通过粘附、聚集、释放反应以及参与凝血因子的系列酶解反应完成正常的止血功能，同时还参与炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的功能。血小板是止血过程先行官和组织者；如果把血凝块比喻为水泥板，则血小板是钢筋

8、，纤维蛋白是水泥，其它凝血因子是添加剂，红细胞是沙石料。电镜下被激活的血小板更象海胆血凝分析仪分类一　检查全血凝固和纤溶1.凝血弹性图TEG2.凝血和血小板功能分析仪Sonoclot二　检查各因子含量或对血液凝固和纤溶的影响国内常见的几款血凝分析仪产地美国IL日本Sysmex法国Stage美国MLA常用