论文-上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究

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上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究毕业设计（论文）PROJECT/DISSERTATION题目上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究学院社会科学学院专业劳动与社会保障完成日期2015年06月30日目录摘要1ABSTRACT21绪论41.1研究背景41.2研究目的71.3研究意义71.4研究现状91.5研究方法131.5.1抽样调查法131.5.2个案访谈法131.5.3定量分析法141.6研究思路142上海市统筹城乡基本医疗保险制度的历史沿革与现状分析161 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究2.1相关概念界定162.1.1医疗保险制度162.1.2基本医疗保险制度172.1.3城乡医疗保险制度统筹发展172.2统筹城乡基本医疗保险制度的历史沿革182.2.1计划经济下城乡基本医疗保险制度的建立182.2.2市场经济下的城乡基本医疗保险制度212.3统筹城乡基本医疗保险制度的现状242.3.1上海市城乡基本医疗保险制度的框架结构242.3.2统筹城乡基本医疗保险制度创新实践模式293上海市统筹城乡基本医疗保险制度的必要性分析393.1理论依据393.1.1二元经济结构理论393.1.2公共产品理论403.1.3制度变迁理论413.1.4公平理论413.2实践依据423.2.1民众对生活质量和社会福祉的需求433.2.2市场对消费和经济增长的需求433.2.3城乡居民对缩小收入差距并促进社会公正的愿望443.2.4民众对降低生存风险的需要453.3统筹城乡发展的内外条件分析463.3.1内部条件463.3.2外部环境474上海市统筹城乡基本医疗保险制度的实证分析484.1调研设计484.1.1样本选取484.1.2问卷设计494.2数据描述统计分析501 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究4.2.1基本信息504.2.2现状分析574.2.3制度的发展及整合意愿624.3调研结论654.3.1不公平性问题突出654.3.2居民对制度认知度不高664.3.3居民对制度满意度不高664.3.4居民支持统筹倾向明显665上海市统筹城乡基本医疗保险制度瓶颈问题分析675.1问题表征675.1.1医疗资源配置不均675.1.2筹资模式形态各异685.1.3筹资水平参差不齐695.1.4补偿模式各有侧重695.1.5补偿水平高低有别705.1.6运行体制多头管理705.1.7统筹层次尚未统一715.2问题的本质分析715.2.1城乡二元经济结构阻碍制度的衔接715.2.2制度路径依赖强化制度的割裂725.2.3基层治理中缺失政府公平726上海城乡一体化的基本医疗保险体系构建736.1设计思路736.1.1制度分层次实现逐步过渡746.1.2缴费分档次拥有选择自由746.1.3拉近报销比例从而缩小待遇差距756.1.4统一管理机制从而提高管理效率756.2目标模型建立的基本原则766.3上海统筹城乡基本医疗保险制度构建的具体方案设计771 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究6.3.1制度目标776.3.2制度设计776.3.3模式可行性分析837实现上海市统筹城乡基本医疗保险制度的对策建议1057.1加大政府财政投入1057.1.1强化政府基本医疗保险的责任1057.1.2增加城乡基本医疗卫生的投入1077.2合理调配部门资源1077.2.1整合经办资源，统一信息管理系统1077.2.2打破部门分割，统一行政管理体制1087.3加强立法监管力度1097.3.1制定法规条例，规范制度运行1097.3.2加强基金监管，提高统筹层次1097.4推进配套制度改革1108总结与展望1118.1研究结论1118.2研究的创新点1138.3研究不足1138.4研究展望113参考文献114附录119致谢1331 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究1 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究摘要随着新农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度的相继推出，中国在医疗保险体系中已经完成了制度体系全覆盖的目标。但是，城乡基本医疗保险制度分割严重、待遇水平相差较大的问题较为突出。消除医疗保险制度中的城乡二元格局，让城乡居民公平享有基本社会保险制度，具有重要的现实意义；研究上海城乡基本医疗保险制度统筹模式，对于完善全国城乡基本医疗保险制度，最终实现统一的国民健康保险体系，具有重要的政策借鉴价值。论文主要利用社会公平理论来分析上海当前存在的问题，同时运用了公共产品理论，在对城乡二元结构理论研究的基础上，对上海社会发展存在的问题进行理论分析。在理论基础上，采用理论联系实际的方法，运用对上海城乡居民的抽样调查以及访谈法等从属于社会学的分析方法，结合回归分析等数学分析的方法，对当前上海不同的医疗保险制度进行评价分析；探析了当前上海基本医疗保险制度城乡差距、两极分化的原因；同时对上海以外的省市当前城乡基本医疗统筹发展的情况进行了简要的分析，找出这些省市一些可以借鉴的成功经验以及对上海统筹模式的启发。论文认为上海市应加快统筹城乡基本医疗保险制度；在依据上述基础上，将医疗保险的平台分为基础平台以及辅助平台，在实际的运行过程中，以基础平台为主，同时构建不同层次、多方面的辅助平台，突破城乡二元结构的障碍，对如何完善改进上海市城乡基本医疗保险制度提出一些建议，这些建议主要包括增加政府财政投入、改进统筹制度，进一步完善统筹机制、加强相关立法，建立创新监管机制以及推进配套改革等。文章的创新之处在于，借助了公平性分析框架，以打破二元结构的制度差异为目标，试图搭建一个统筹城乡的基本医疗保险制度平台。关键词：城乡统筹发展，基本医疗保险制度，城乡二元结构，公共产品135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究THERESEARCHONCOORDINATIONOFTHEURBANANDRURALBASICMEDICALINSURANCESYSTEMINSHANGHAIABSTRACTWiththenewruralcooperativemedicalcaresystemandmedicalinsurancesystemforurbanresidentslaunched,ChinahascompletedthegoalsthatthemedicalinsurancesystemcoversallpeopleinChina.However,theoutstandingproblemsofurbanandruralbasicmedicalinsurancesystemareseriouslydividedurban-ruralandlargedifferenttreatmentlevel.Removeingtheurbanandruraldualstructureofthemedicalinsurancesystemandmakeingurbanandruralresidentsfairlyhaveaccesstobasicsocialinsurancesystemwillhaveimportantpracticalsignificance;ResearchingthepatternofcoordinatingShanghaiurbanandruralbasicmedicalinsurancesystemhasimportantpolicyreferencevaluetoperfectthenationalurbanandruralbasicmedicalinsurancesystemandfinallyrealizestheunificationofnationalhealthinsurancesystem,.Thepaper,usingthetheoryofsocialjusticetoanalyzetheexistingproblemsofShanghai,atthesametimeusethepublicproducttheory,theurban-ruraldualstructure,onthebasisoftheoreticalresearch,theoreticalanalysisoftheproblemofthesocialdevelopmentofShanghai.Onthebasisoftheory,usingthemethodoftheorywithpractice,usingthesamplingsurveyandinterviewmethodtotheShanghaipeoplefrombelongstothesociologicalanalysismethod,combinedwiththeregressionanalysisofmathematicalanalysismethods,suchas,toevaluatethecurrentShanghaidifferentmedicalinsurancesystemanalysis;AnalysisofthecurrentShanghaibasicmedicalinsurancesystemforurbanandruralgap,thecauseofthepolarization;ToShanghaiatthesametimeoutsidetheprovincesandcitiesofthecurrenturbanandruralbasicmedicalplanasawholethe135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究developmentofthesituationarebrieflyanalyzed,andfindoutthesecandrawlessonsfromthesuccessfulexperienceofsomeprovincesandcitiesaswellastheoverallpatternofShanghai.PapersthatShanghaishouldspeedupthebalanceurbanandruralbasicmedicalinsurancesystem;Basedonbasedontheabove,theplatformofmedicaltreatmentinsurancecanbedividedintobasicplatformandsupportplatform,intheprocessofactualoperation,withfoundationplatformisgivenpriorityto,builddifferentlevelsandvariousauxiliaryplatformatthesametime,movebeyondthebarriersofurbanandruraldualstructure,howtoperfecttheimprovementofShanghaiurbanandruralbasicmedicalinsurancesystemputforwardsomeSuggestions,theseSuggestionsincludeincreasingthegovernment'sfiscalinvestment,improvethesystemasawhole,furtherimprovetheoverallmechanism,strengthenthelegislation,establishingsupervisionmechanism,andpromotethereformofformacompleteset,etc.Theinnovationofthepaperisthatusingjusticetoanalyzetheframework,aimingatbreakingthedifferencesofthedualstructuresystemandfinallytryingtobuildaplatformasthecoordinationoftheurbanandruralbasicmedicalinsurancesystem.Keywords:Urban-ruralintegrationdevelopment,Thebasicmedicalinsurance,Urban-RuralDualStructure,Publicgoods135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究上海市统筹城乡基本医疗保险制度的研究姜怡雯1511111101绪论1.1研究背景（1）统筹城乡发展是国家战略我国率先提出统筹城乡经济社会发展的方略需要追溯到2002年11月的中国共产党的第十六次人民代表大会。随后在2006年的10月，中国共产党的第十六届六中全会上再次提出：全国到2020年要基本建立覆盖城乡所有居民的社会保障体系。2007年11月，在中国共产党的第十七次人民代表大会上进一步提出要促进城乡经济社会发展的一体化建设。国务院在2009年4月颁布了新医改方案，明确提出了要做好全国各项医疗保险制度之间的有效衔接。在“十二五”规划中也提出要尽快建立健全基本医疗保障体系且覆盖全部城乡居民，在逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资和保障水平的同时缩小城乡间现有存在的各种差距，使各项制度间能够被有效的统筹，经办资源将被整合，统筹层次也逐步提高。在中共十八大报告中也提到要“统筹推进城乡社会保障体系建设”。中共十八大报告.http://www.xj.xinhuanet.com/2012-11/19/c_113722546.htm统筹城乡能够突破我国特有的城乡二元的经济结构，拉近城乡之间的差距，促进我国更快实现全面小康社会。建立良好、有效运行的城乡统筹医疗保险制度是中国在统筹城乡发展领域内的一个十分重要的部分。本文所说的统筹城乡就是把城镇和农村整合为一个整体来进行研究，对城镇和农村进行统一的规划，再通过拉近两者在基本医疗保险制度方面的差距，从整体上保障国民的健康，使国家基本医疗保险制度能够更加全面、可持续的发展。（2）统筹城乡发展是上海的发展目标135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究随着我国经济的不断发展进步，城市化水平不断提高，上海市作为我国经济发展的桥头堡之一，城市化水平一直不断的在提高。根据相关的统计报告显示，上海市是我国经济深化改革的桥头堡，是我国的城市化水平的典型代表之一，名列我国新型城市化水平城市排名的第一位，中国新型城市化水平上海第一.http://www.chinanews.com/gn/2011/06-24/3133426.shtml.如表1.1:2011年中国内地的新型城市化水平排序前十位表。在改革开放初期（1978年），上海的城市化率城市化率是城市化的度量指标，一般采用人口统计学指标，即城镇人口占总人口（包括农业与非农业）的比重。本文采用的是上海常住人口的数据。仅为58.7%，截止到2013年，上海的城市化率已经达到了90%《上海统计年鉴2014》.http://www.stats-sh.gov.cn/tjnj/nj14.htm?d1=2014tjnj/C0201.htm。表1.12011年中国内地的新型城市化水平排序前十位表省份城市化率排名上海0.8931北京0.8622天津0.8053广东0.6654辽宁0.6415浙江0.6236江苏0.6197福建0.5818内蒙古0.5669黑龙江0.56510135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图1.1改革开放以来上海城市化率的趋势图1.1是改革开放以来上海城市化率的趋势图，如上图我们可以看到，上海的城市化率是在不断提高的，特别是在2003年至2008年这5年间，上海城市化的速度明显加快了。虽然上海市目前是以城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度作为主的基本医疗保险制度，但新型农村合作医疗制度仍然存在于如闵行区，奉贤区等一些涉农区县。但是随着上海城市化水平的不断提高，由于缺乏有效的统筹机制，三大基本医疗保险制度存在着彼此封闭运行、多元分割的缺点。这些缺点严重阻碍了城乡居民间公平化目标的实现，也严重影响着经济社会的和谐稳定。由此可见，城乡分割的医疗保障制度已经无法适应与满足当前经济社会发展的需要。在《上海市推进城乡一体化发展“十二五”规划》中提到的“十二五”的目标是：以深化城乡体制机制改革创新为突破口，着力实施“产业联动”、“富民增收”、“资源统筹”、“保障接轨”、“体制改革”五大工程。”其中的保障接轨则是指：为了实现新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险筹资与保障水平的接轨。到“十二五”期末，我国要建立以参保条件为从业状态的社会保障体系。因此，在来自多方的多项政策都要求尽快统筹城乡基本医疗保障制度的情况下，上海更应进一步做好基本医疗保险制度衔接与整合工作，统筹经办机构的管理，推动城乡基本医疗保险制度的统筹和发展，从而实现“人人享有健康医疗保障”的目标。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究1.2研究目的作为保障城乡居民最基本的医疗需求的基本医疗保险，其制度的统筹问题已经成为上海城乡一体化进程中的一大障碍。本文通过对上海市城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度进行对比研究，围绕如何更好地保障参保主体的公平性，分析上海市医疗保险制度设计的逻辑起点，提出影响上海市统筹城乡基本医疗保险制度的主要因素，从而更好地实现上海市基本医疗保险制度的城乡统筹，且本文的研究成果可以提供给相关部门做政策参考。1.3研究意义（1）理论意义对统筹城乡基本医疗保险制度进行研究，具有十分重要的理论意义：①有助于加深对基本医疗保险制度的内在规律把握如何有效地统筹上海市城乡基本医疗保险制度，首先需要对上海市城乡基本医疗保险制度的整体框架和现状有一个详尽的分析，特别是上海市城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，内容主要分为：各项医疗保险制度资金的筹集水平、不同对象的待遇水平以及这些制度的管理经办程序等。同时，统筹城乡基本医疗保险制度模式的设计阶段，要按照，必须是遵循医疗保险制度的内在规律的思路和原则，并且要验证制度的可持续发展的能力。因此，这些基本情况的研究分析，有助于我们进一步了解并且把握当前医疗保险制度内部自身的规律。②有助于我们进一步理解医保城乡统筹内部责任关系如何统筹上海市城乡基本医疗保险制度是一个十分复杂的过程，由于基本医疗保险制度涉及的对象包括府、社会、个人等，因此在统筹的过程中必定涉及到不同对象的多个主体。有鉴于此，我们在设计统筹模式的时候，就需要衡量当前涉及的不同主体在目标模式中所承担的责任、义务，通过这个衡量的过程，进一步理解统筹城乡医疗保险内部自身的规律。③运用统计学、社会学等相关学科知识，有助于从不同的学科、角度对医疗保险问题进行研究，在交叉运用对比中，丰富问题的研究，进一步促进研究的发展。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究在研究统筹城乡基本医疗保险制度的过程中，我们引入统计学、社会学等相关学科，利用不同学科的知识进行研究。这种研究的模式，使得解决问题的知识、方法更加全面化。在研究的过程中，一方面丰富了不同学科的研究内容，扩展了学科的应用范围；另一方面，在综合运用各学科知识解决问题的同时，完善了对于社会保障的研究建设。（2）实践意义对统筹城乡基本医疗保险制度进行研究，同样具有十分重要的实践意义：①利于缩小城乡不同全体之间的差距，实现基本医疗服务的公平性根据新的医疗改革方案的指导思想，进一步明确提出了当前我国医疗保险基本制度的三个主体之间的沟通衔接，在新型的医疗保险制度的设计理念中，首先考虑医疗保险的社会公平性，进一步保证不同人群公平地享有医疗保险服务的目标。这种社会公平性的实现主要表现在两个方面：一是当前的医疗保险保障的待遇差距。当前基本医疗保险制度存在的最大的不公平性就体现在不同对象的医疗保险待遇存在很大的差距，要实现医疗保险的社会公平性，就需要缩小待遇间的差距。另一方面，城乡之间的医疗保障水平有很大的差距。这就要求我们扩大医疗保障制度的覆盖面，提高城乡间的医疗保障水平。只有解决了上述两个方面的差异分歧，才能实现基本医疗保险制度的社会公平性。②进一步维护城乡间的社会和谐稳定，统筹社会整体发展城乡基本医疗保障的差异分歧，严重的阻碍了上海市整个社会的经济发展。由此可见，上海市经济社会发展问题的解决，很大程度上有赖于城乡基本医疗保险制度的改进和完善。只有实现城乡间的统筹发展，才会使得其成为社会经济发展的重要主力，成为经济发展的推动因素，从而进一步维护社会的和谐稳定，使经济的发展更上一层楼。③为上海市政府在制定统筹城乡基本医疗保险政策时提供政府决策参考通过采取问卷调查和个案访谈的方法，对上海市现有的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的现状进行实证分析，发现当前上海市基本医疗保险制度存在的问题，并在此基础上设计出统筹上海市城乡基本医疗保险制度的目标模式，并通过建立数学模型对目标模式的可行性进行验证，并对135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究存在的问题提出相应的对策建议，为上海市政府制定统筹城乡基本医疗保险制度的相关政策提供决策参考。1.4研究现状本论文在研究上海市统筹城乡基本医疗保险制度时主要搜集了中文学术论文、外文学术论文、学术著作和相关政府政策文件。国内学术论文主要来源于中国知网和万方数字资源数据库，搜索了近10年来统筹城乡基本医疗保险的相关中文文献共1800多篇，依据与所研究问题的相关度和论文质量选出其中100篇，进行研读，并对其中的60篇进行深入研读；从SpringerLink等相关网站搜索英文文献共30篇，对其中10篇高度相关的英文学术论文进行深入阅读;共查阅了相关著作5本，认真阅读了其中具有高相关度的3本；收集了如《2014年崇明县新型农村合作医疗工作的实施意见》等相关政策文件。通过对文献的检索和研读，笔者发现近年来,关于我国建立统筹城乡基本医疗保险制度的问题不但引起了社会各界的广泛热切的关注,学术界也纷纷提出了各自的见解与观点，虽然国外并没有统筹城乡基本医疗保险制度的研究，但是有对医疗保险公平性的研究。统筹城乡基本医疗保险制度在我国国内是学术界讨论的问题，主要有以下几点：（1）关于城乡统筹的内涵祝小宁,罗敏（2008）祝小宁,罗敏.对马克思、恩格斯城乡统筹发展理论体系的当代解读[J].西华师范大学学报,2008，（5）:66-70认为城乡统筹的内涵可以追溯到十九世纪80年代，恩格斯在社会主义经典著作中首次提出了“结合城市和乡村生活方式的优点而避免两者的偏颇和缺点”的“城乡融合”的概念，这同时也是我国城乡统筹发展的最终目标。在我国，“城乡统筹”概念应该源于党的十六届三中全会所提出的“五个统筹”的科学发展观中的“统筹城乡发展”张德元（2004）张德元，论社会保障的城乡统筹与城乡统一[J].调研世界，2004，⑵：29所认为的城乡统筹是指要把城乡经济社会发展当做一个整体来看待打破城乡分割的二元体制，逐步缩小城乡差距，促进城乡间协调有序发展，从而实现一体化的理想。（2）关于统筹城乡基本医疗保险制度的内涵徐宁，王保真，孙菊（2009）王保真，徐宁，孙菊.统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势[J].中国卫生政策研究，2009，2（8）：32-35.通过研究分析，认为统筹城乡基本医疗保险制度的135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究实质就是要打破现有的城乡分割局面，重新建立起新型的城乡医疗保障关系，改善城乡医疗保险制度现有的功能和结构，实现城乡间医疗保险资源的能够被合理配置，协调城乡参保者之间的共同利益，逐步消除存在于城乡医疗保险制度的二元结构，缩小城乡公民现有医疗保险筹资与待遇水平间的巨大差别。王红漫（2013）王红漫，中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究_王红漫[J].北京大学学报(哲学社会科学版),2013,50（5）:152-158.认为统筹城乡医疗保险制度，就是要把城市与乡村、城镇居民与农村居民的医疗保险作为一个整体进行统筹规划、综合研究。通过对体制和政策进行改革与调整，打破城乡二元结构的壁垒，统一城乡医疗保险政策，使整个城乡医疗保障能更加全面、协调、可持续发展，其目标是实现“人人享有公平基本的医疗保障”，也就是说要保障基本卫生保健的公平性和可及性。任苒（2011）任苒.城乡经济社会发展一体化与城乡医疗保险一体化内涵解析[J].中国卫生经济,2011,30(11):48-51所认为的统筹城乡医疗保险制度与王红漫相似。（3）关于城乡基本医疗保障制度现状郝佳，仇雨临，龚文君（2010）仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考——以太仓、成都为例[J].湖北大学学报（哲学社会科学版），2011，37（2）：104-109.对我国医疗保障的现状进行了分析，分析结果主要包括：城乡间的医疗资源配置不完善；城乡间缺乏公平、有效的医疗保障制度；管理经办机制相对混乱，没有梳理清楚；没有合理的制度设计模式；各个制度间缺乏衔接和转移的通道。仇雨临，翟绍果（2010）翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）：90-95.认为，当前的基本医疗保险制度在制度定位方面缺乏合理性，主观的将城乡二元结构分割开来，没有统一分析；不同的制度医疗保障待遇存在着巨大的差异，缺乏公平性；管理经办方面，不同的制度缺乏合理有效的竞争机制，制度运行混乱。张翠娥，杨政怡（2013）张翠娥，杨政怡.统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究[J].卫生经济研究,2013,(2):9-12.基于公平视角和效率视角对我国城乡基本医疗保障制度的现状进行了分析，得出：从公平视角来看，与大部分学者认为的一样，我国城乡基本医疗保险制度的待遇水平有很大的差别；城乡间的医疗状况差距甚远，其中包括城乡医疗保险保障能力、城乡医疗卫生费用投入和城乡医疗资源；从效率视角来看，我国城乡基本医疗保险的制度分割现状导致社会互济程度降低；两条线管理造成资源的浪费。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究秦立建,付云云（2014）秦立建,付云云.我国城乡居民医疗保险缴费意愿研究_省略_城乡医疗保障一体化制度设计的分析_秦立建[J].价格理论与实践,2014(7):95-97.从我国城乡居民医疗保险缴费的情况分析了现有城乡医疗保险制度导致我国目前城乡医疗保险制度保障水平较低的主要影响因素表现在医疗保障筹资水平低以及医疗保险报销的比例相对较低。根据相关的统计表明，目前我国的医疗保障水平报销比例只占居民看病就医花销很小的一部分，这就导致了居民在医疗中有很大的负担；另一方面，在同样的医疗保障项目上，城乡不同的医疗保险制度间差距明显，缺乏统一性、公平性。这种城乡间的差距，导致医疗资源以及人力资源自发的奔向城市，使得城乡间的医疗保障水平以及资源的配置越来越不均衡，拉大了城乡医疗保险之间的差距，不利于社会团结稳定。谭健（2011）谭健.我国社会医疗保险制度城乡一体化模式探析.湖南衡阳：南华大学社会医学与卫生事业管理专业,2011.认为我国城乡医疗保险制度存在“三分式”包括城乡基本医疗保险制度的分设；城乡基本医疗保险管理体制的分管和城乡基本医疗保险管理经办资源的分散；财政投入不足；城乡基本医疗保障水平低，包括保障范围窄、报销比例低和统筹层次低、异地接续难；医保基金监管难。（4）关于统筹城乡基本医疗保障制度的现有观点王东进（2008）王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国劳动保障，2008，（8）：16-18.将覆盖城乡的医疗保障体系的构建分成三步走战略：首先第一步是建立制度间衔接的基础，也就是对基本制度框架的设计和构建；其次第二步就是在第一部各个制度之间框架衔接的基础上，找到解决衔接问题的方法，突破制度之间的障碍，从而实现人人享有公平医疗的目标，促进全体参保人员的自由流动。最后第三步在前两步改革的基础上，逐渐扩大医疗保障的范围，构建城乡全覆盖的医疗保障体系，以进一步满足城乡居民医疗保障的需求。熊先军，孟伟，严霄，高星星（2011）熊先军，孟伟，严霄，高星星.医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一[J].中国社会保障,2011,(6):73-75.认为统筹城乡医疗保险的主要模式有以下三种：（1）“一制多档”，即对城乡居民医疗保险制度统一进行实施，参保者的制度待遇水平与缴费水平相挂钩，城乡居民由可以自主选择缴费档次。（2）继续保留城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，但是两者之间行政机制的差异需要消除，建立统一的行政机制。只要是医疗保险制度就由一个统一135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究的专门部门管理，在经办管理系统、信息系统、结算办法、定点医疗机构管理办法等方面进行统一。（3）由于管理体制的改革相对比较复杂，因此我们首先将比较统一整合的因素进行统一。这些因素包括经办的资源以及数据标准、业务流程、参保信息和就医凭证等。刘继同，陈育德（2006）刘继同，陈育德.“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架[J].人文杂志,2006,(3):133-140.在分析基本医疗保险制度存在的结构性弊端的基础上，也提出了以此作为医疗保险改革的突破口，从而建立全民性基本医疗保险制度框架的“一个制度、多种标准”模式。其中“一个制度”是指将三大基本医疗保险制度整合、重组使其成为一个统一的城乡基本医疗保险制度；“多种标准”则是指各地区根据自身不同的经济发展情况，尤其是针对不同社会群体的可支配收入水平等设计不同的缴费标准；他同时也指出要想实现全民基本医疗保险制度还需要转变医疗保险制度设计与政策模式选择价值理念、继续深化医药卫生体制改革、建立健全公共财政制度等等诸多相应的配套政策措施。郑功成（2008）郑功成.社会保障体系建设发展战略[J].中国医疗保险,2012,(12).主要提出了从多元医疗保障体系到统一的国民健康保险的“三步走”战略思路：具体的是，第一阶段从2008年到2012年，主要是通过实现多元化的医疗保险制度为城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的并轨打好基础；其次，第二阶段从2013年到2020年，通过建立起区域型一元化的国民医疗保险制度从而实现区域范围内的制度整合及待遇公平；第三阶段是从2021年到本世纪中叶，该阶段的主要目标是要建成全国统一的国民健康保险制度，实现让全体国民都能享有公平充分的健康保障的最终目标。（5）个人评述通过对文献的整理和研读，各界学者对于统筹城乡基本医疗保险制度的的研究观点对笔者有着很大的启发。综合文献的整理发现，更多的学者主要将关注点放在如何统筹发展城乡医疗保险制度上，也正是因为这个原因，关于城乡基本医疗保险制度的统筹发展的研究也越来越多，为了达到城乡基本医疗保障制度一体化的目标，现有政策研究的关注点大都集中在如何统筹发展城乡基本医疗保险制度。但是，根据以上分析可以看出，目前相关文献研究主要存在以下几点不足：首先，对实现统筹城乡基本医疗保障制度步骤的界定尚不够明确，没有一个统一的步骤；其135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究次，在统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究方面，学者们更多的只是提出了自己的战略思路，而没有对其的可行性进行分析。最后，尽管如今我国已经有很多试点地区成功实施，但是都只是片面的只符合试点城市的情况，并未考虑到其他城市的情况，比如本课题研究的是上海市，而上海市作为特大型城市，其实施情况必须符合整个上海市的情况。1.5研究方法1.5.1抽样调查法抽样调查是从全部调查研究对象中，随机选取一部分单位进行调查，并根据调查结果对全部调查研究对象做出推断和估计的一种调查方法。这样不仅能取得相应的数据，同时与全面调查所要花费的时间和精力相比，抽样调查极大降低了调查所需要的时间及精力。本文在抽选样本时根据参保对象年龄等条件选取了浦东新区、闵行区、普陀区和松江区城镇居民医疗保险（以下简称为“城镇居民基本医疗保险”）和新型农村合作医疗保险（以下简称为“新型农村合作医疗”）参保对象作为本次调研的调研对象。本次调研主要采用对调研对象随机发放问卷的形式进行实地调查研究。本次调研设计的调查问卷共25题，主观题与客观题相结合，封闭性问答题和开放性问题相结合。不仅保证了调查问卷的信度及效度，也能更加直观方便的得到结论。此次调研主要是调查上海城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保对象对于各自参加的基本医疗保险制度的了解程度，满意度、对建立统筹城乡医保的期望以及对于统筹城乡基本医疗保险制度的建议。取得数据以后，对问卷调研得到的数据整理成数据表运用SPSS及excel对数据进行分析处理研究。1.5.2个案访谈法个案访谈法，是指按照规定的步骤，通过预先拟定访谈提纲对受访者进行提问。访谈人员事先设计好访谈调查提纲，然后按顺序向受访者提问，受访者被要求按规定进行回答。访谈法的特点是能够比较完整地收集到研究所需要的资料，特别是无法从问卷中获得的信息。正是由于访谈法能够简单而直接地收集多方面的工作分析资料，因而笔者选用访谈法对上海城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的部分参保人员进行调研。在对上海城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保对象进行调135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究研时，采用调研问卷的方式很难了解到某些具体的信息，所以选用采用访谈式调研更全面的得到丰富的信息。针对一些主观性较强的问题可用个案访谈的方法。1.5.3定量分析法定量分析法是是对社会现象的数量特征、数量关系与数量变化进行分析的方法。本文利用SPSS等相关软件对所选数据进行了统计分析，且采取了实证分析和规范分析相结合的方法。本文通过建立数学模型，对上海市城乡居民的家庭人均可支配收入、上海地方政府的财政收入及财政支出等进行预测，以便对构建的上海市城乡统筹医疗保险制度的目标模式进行可行性分析。1.6研究思路对于上海市统筹城乡基本医疗保险制度的研究，主要的研究思路如图1.2研究思路图所示135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究对策建议理论模型检验设计原则国内实践模式建立理论模型筹资问题补偿问题组织和管理问题二元经济结构理论和公共产品理论城乡统筹（理论基础）制度统筹必要性及运行实证分析制度变迁理论中的路径依赖理论和公平理论制度统筹的瓶颈问题（表征和本质）理论模型的可行性和可持续发展图1.2研究思路图对上海市统筹城乡基本医疗保险制度的研究，笔者主要分为七部分。从理论上具体以二元经济结构理论、公共产品理论、制度变迁理论中的路径依赖理论和公平理论，探讨统筹城乡基本医疗保险制度的必要性和可能性，以及实施条件和遇到的瓶颈问题。通过实证调查，发现上海推动统筹城乡基本医疗保险制度中遇到的问题。之后在借鉴兄弟省市典型案例的基础上，设计上海市统筹城乡基本医疗保险制度的目标模式和验证其可行性，并提出对策建议。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究2上海市统筹城乡基本医疗保险制度的历史沿革与现状分析2.1相关概念界定为了能够更好更加深入地对统筹城乡基本医疗保险制度展开研究，一些核心的概念首先需要被阐述，为了要对上海市统筹城乡基本医疗保险制度展开研究，深入了解“医疗保险”的内涵应被放在首要位置，另外“基本医疗保险”与“医疗保险”又有着十分密切的联系；除此之外，与“城乡统筹”有关的“城乡医疗保险制度的统筹发展”的概念，也需要被了解。2.1.1医疗保险制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照某些保险的特定的原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的一种制度是居民医疗保健事业的有效资金筹集机制，是目前世界上应用十分普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度.http://baike.baidu.com/link?url=-OcCYepizN9wsI9pKkssjtq3lQpx8_EZx3sKIAhYzMiXOhH6O_6alimxH8aKWEaRqSk2XbcWk7_bSVuUQoMwja西方国家大多就是从医疗保险起步建立社会保险制度的。1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》是医疗保险形成的开端，在《劳工疾病保险法》中明确规定了某些特定的行业中的工人（其工资少于该法中设定的限额）都应该要被强制性地规范地加入德国特设的医疗保险基金会，并且基金会也会强制性地向工人和雇主征收他们应缴纳的基金。这一法令的颁布是表示医疗保险是作为一种强制性社会保险制度而产生的标志。目前，所有的发达国家和许多的发展中国家都建立了相应的医疗保险制度。郑功成在《社会保障概论》一书中将医疗保险制度定义为是一种社会化的保险制度，因为是由国家通过立法规范并运用强制手段，向法律规定的范围内的劳动者及其他相关的社会成员提供必要的医疗卫生服务和经济补偿。医疗保险制度从实质上来分析，我们认为它是一种基本的社会经济制度；医疗保险制度的发展水平在放映了一定的时期的社会生产力的发展水平，并且与当时的政治经济关系密切相关。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究在中国，通过运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理使得我国医疗保险制度的医疗资源配置具有非市场性；我国的医疗保险制度独特的板块结构，使得它具有同一制度的平均主义与不同制度的差异性；医疗保险制度按各分制度的特点确定了不同的资金筹集渠道和资金管理办法，使我国医疗保险制度与当前我国城乡经济二元发展的经济构成相符，在一定程度上表现了我国城市以及农村的社会经济发展的特点以及构成。2.1.2基本医疗保险制度基本医疗保险制度的涉及对象主要包括三个方面：政府机构、个人、单位。它是我国社会保障的体系的一个关键组成部分和基础。它是由政府制定，个人以及单位参与的。职工的基本医疗保障水平是按照政府财政、用人单位和职工自身的承受能力来确定的。在具体实施基本医疗制度的过程中，制定了系列的方法来保障我国人民基本医疗的需求，这一系列的方法主要是采用个人账户与基本医疗基金统筹的方法。具有广泛性、强制性和共济性等特点。基本医疗保险制度是基本公共服务的重要组成部分，在我国十二五规划纲要中提到要“建立健全基本公共服务体系”、“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要：http://news.xinhuanet.com/politics/2011-03/16/c_121193916.htm，从而能够更好的解决城乡居民基本的医疗保障问题。综上所述，我国当前的基本医疗保险制度是由政府提供政策与制度的一种社会医疗保险制度。其中，履行相应的缴费义务是作为权利享有的前提。我国现行的基本医疗保险制度主要包括三种，即城镇职工基本医疗保险（以下简称为“城镇职工基本医疗保险”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称为“城镇居民基本医疗保险”）和新型农村合作医疗（以下简称为“新型农村合作医疗”）。2.1.3城乡医疗保险制度统筹发展“统筹城乡发展”这一思想是在党的十六大报告中被最早提出的。其主要目的在于解决三农问题，消除城乡现有的二元经济结构。城乡医疗保险制度的统筹发展就是在构建我国社会医疗保险体系中坚持统筹城乡发展的理念和要求，在医疗保险制度设计和建设方面把城市与乡村、城镇居民与农135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究村居民作为一个有机统一的整体进行统筹规划、综合研究。通过对现有体制和现有的政策进行改革与调整，改变我国城乡医疗保障存在的二元经济结构，消除城乡间享受医疗保险不公平的现象，逐步建立覆盖全社会的城乡协调发展的医疗保险制度，使得城市居民和农村居民都能够平等享受社会基本医疗保险的权益。统筹城乡发展的一个十分重要的任务，就是要尽快建立覆盖城乡所有人群的统一的社会保险体系，让8亿的农民，包括进入城市工作生活的农民工也能真切地享受到特别是医疗保险的社会保险。这不仅体现了我国落实以人为本的科学发展观，也说明了我国各级政府应该承担的重要责任。因此要对统筹城乡基本医疗保险基金的筹资渠道和方式进行积极的探索。2.2统筹城乡基本医疗保险制度的历史沿革2.2.1计划经济下城乡基本医疗保险制度的建立我国职工医疗保险阶段一直从我国建国之初延续到了1994年。与企业实行的劳保医疗制度不同，机关事业单位实行的是与之有所区别公费医疗制度，这两种医疗支付基本上都是由国家和用人单位自行管理、根据医疗费用的支出据实报销。建国初期国家颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》和《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，这两个文件是我国由劳保医疗和公费医疗组成的职工医疗保险的主要政策和理论基础。（1）公费医疗我国建立公费医疗制度陈凌飞.中国居保改革研究[D]，南京师范大学硕士学位论文，2008年.的标志是1952年6月政务院颁布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和随后批准发布的《国家人员公费医疗预防实施办法》。公费医疗制度的起初的覆盖范围并不是很广，1952年8月，覆盖范围进一步扩大。公费医疗的经费由各级的卫生行政部门或者财政部门进行统一管理和使用，主要来源于国家与各级政府的财政预算拨款。享受公费医疗患病者本人负担只需负担住院的膳食、就医路费，如果对于实在有困难的患病者，机关给予相应的补助，在行政经费内报销。（2）劳保医疗135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究政务院于1951年2月26日公布的《中华人民共和国劳动保险条例》是我国劳保医疗制度建立的标志。劳保医疗制度的覆盖范围是所有国营企业和部分集体企业的职工。1953年前由企业承担全部的劳保医疗费用；1953年进行了改变，根据行业性质分别提取工资总额的5%～7%。到1969年，再一次发生变化——将中央国营企业的福利费、奖励基金和医药卫生费用统一合并提取作为职工福利基金并且直接计入成本，一般为企业工资总额的11%。劳动部和全国总工会在1966年4月颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，该《通知》的主要目的是为了针对劳保医疗中国家和企业财政负担较重的这一情况，《通知》中对劳保医疗作了一些新规定。具体内容见表2.1公费医疗与劳保医疗的比较135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表2.1公费医疗与劳保医疗的比较类型概念确立和发展经费来源经费水平享受范围和对象医疗待遇经费管理和使用原则公费医疗是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段国家财政拨款，属于国民收入的再次分配定额拨款。每人每年从1952年18元提高到1983年36元国家机关、全民事业单位的工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。免费或部分免费各级政府建立公费医疗管理委员会；专款专用、单位统一使用劳保医疗是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费，对职工家属实行半免费的一种企业医疗保健制度。初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段企业单位的纯收入，属于国民收入的初次分配按照一定比例从企业职工福利基金提取。一般为5.5%。全民所有制的工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门的职工及其家属。企业职工免费或部分免费，其家属实行半免费单位自行管理；专款专用、单位统一使用（3）合作医疗在我国，为了制定符合我国农村地区发展的特点基本医疗保险制度，特别制定了合作医疗保险制度，它的使用范围是我国广大农村居民，它的特点与其他的医疗保险制度不同，合作医疗制度的经费来源分为两部分，一部分来自集体，一部分来自农民自身，它设立的宗旨和目的就是为农村居民提供医疗卫生服务，属于一种互助共济的135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究保险制度。合作医疗制度在20世纪50年代末期被建立，被普遍推行则是在60年代的中期。全国人大一届三次会议在1956年通过了《高级农村合作社示范章程》，规定了合作社的社员因公致病或因公负伤的相关的医疗救治内容。推动了农村合作医疗制度的发的是《关于把卫生工作重点放到农村的报告》于1965年出台，该报告强调了要加强农村基层卫生保健工作。到该年底，据统计，全国已有十多个省、自治区、直辖市中的一部分市县实行了合作医疗制度。经过了十年的发展，全国参加合作医疗制度的农民数占到总农民数的90%。农村合作医疗制度采用集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的模式，其基础是集体经济，原则为不强制，全由农民群众自愿。合作医疗以量入为出为作为执行的原则，大部分的医疗费用由合作医疗基金报销，参保群众只需缴纳其余少量的医疗费用。该制度逐渐成为家村集体福利事业中一项十分重要的内容。但由于农村自70年代末对原有经济体制进行了改革，这使得农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，也是导致农村合作医疗制度几乎在全国各地消亡的重要原因。2.2.2市场经济下的城乡基本医疗保险制度（1）城镇职工基本医疗保险制度1994年，江西九江以及江苏镇江这两个城市被我国国务院决定作为开展基本医疗保险制度改革的试点。此次改革的主要内容是用城镇职工基本医疗保险制度取代公费医疗制度和劳保医疗制度这两种医疗保障制度；这种制度主要是通过属于同一座城市属地范围内所有对象合并起来，同时扩大保障的范围，扩大到当前普遍存在的其他经营方式的企业，所有的被纳入的保障对象享受完全相同的医疗保险。城镇职工基本医疗保险制度的试点范围到1996年被逐步扩大到四十多个城市；1998年12月，国务院在总结了四十多个试点城市经验后的基础上，印发了明确医疗保险制度基本框架的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，，并在全国范围内全面取消公费医疗制度和劳保医疗制度，开始正式推行城镇职工基本医疗保险制度改革。在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。在政府财政、企业和个人的所能承受的基础上，建立社会医疗保险制度，该制度能够保障职工基本医疗卫生需求。同135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究时，为了适应我国不断转变的格局，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围将逐步打破“三个不同”——不同身份的劳动者、不同所有制和不同就业形式之间的界限。（2）新型农村合作医疗保险制度20世纪90年代以来，中国政府自20世纪90年代以来，从没放松将城镇医疗保障制度改革与农村合作医疗制度的改革和完善作为基本医疗制度的重点。同时，“恢复与重建”农村合作医疗制度被提上了议程。为了尽快完成农村合作医疗制度的恢复与重建，我国自2001年起开始探索新型农村合作医疗制度。国务院办公厅于2001年5月24日转发了国务院体改办等五部委联合提出的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，中央2002年10月29日下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，该《决定》提出要逐步建立新型农村合作医疗制度，并从2003年开始进行试点：国务院办公厅2003年1月16日转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》；根据卫生部等七部委于2006年1月联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，全国县(市、区)总数的40%左右的县(市、区)已成为新型农村合作医疗制度的试点县(市、区),与此同时了中央财政和地方财政对参合农民的补助额也被相应地提高了。为新型农村合作医疗的进一步发展起到了重大的推动作用。（3）城镇居民基本医疗保险制度国务院于2007年7月下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，为了建立基本覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标能够更好更快地被实现，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险制度的试点工作，城镇医疗保险覆盖范围进一步扩大，少年儿童、老人、学生群体以及城镇无业居民等城镇非从业人员也被纳入。城镇居民基本医疗保险制度试点范围自2007年起不断扩大。通过试点，进一步探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策制度体系，着力于形成合理的筹资机制、规范的运行机制和健全的管理体制，逐步建立起以住院和门诊医疗报销为主的城镇居民基本医疗保险制度。根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案2009—2011年》，2009年由于城镇居民基本医疗保险制度全面推开，在校大学生也被纳入至城镇居民基本医疗保险范围。截止至2012年末，参加了城镇居民基本医疗保险的人数共有27,155.7135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究万人，比2011年增加了22%。中国统计年鉴.http://data.stats.gov.cn/workspace/index?m=hgnd具体如表2.2三种基本医疗保险制度比较（以文件依据）表2.2三种基本医疗保险制度比较（以文件依据）城镇职工基本医疗保险制度.http://www.chinaacc.com/new/63/69/113/1998/12/ad4736710111412189918330.htm城镇居民基本医疗保险制度.http://www.cnrencai.com/shebao/yiliao/56040.html新型农村合作医疗保险制度.http://www.gov.cn/zwgk/2005-08/12/content_21850.htm内容名称参保范围参保方式开始试点时间缴费标准城镇职工基本医疗保险城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。1998基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究接上内容名称参保范围参保方式开始试点时间缴费标准城镇居民基本医疗保险不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括高校学生，职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民以家庭缴费为主2007城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。新型农村合作医疗保险农民家庭为单位自愿参加2003农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。2.3统筹城乡基本医疗保险制度的现状2.3.1上海市城乡基本医疗保险制度的框架结构2011年7月以前，上海市城乡基本医疗保障制度体系主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、小城镇基本医疗保险、综合医疗保险制度和城乡医疗救助制度构成。2011年7月，上海出台政策，取消了针对小城镇居民的“镇保”和针对外来人员的“综保”，原“综保”与“镇保”的保障对象自2011年7月以后将被全部纳入城镇职工基本医疗保险。因此，目前上海现行的城乡基本医疗保障制度主要有三大基本医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，具体如表2.3上海市城乡基本医疗保135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究险制度出台时间、表2.4上海市城乡基本医疗保险制度参保范围和缴费标准比较（以文件依据）和表2.5上海市城乡基本医疗保险制度待遇水平比较（以文件依据）资料均来自：《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node3124/node3125/node3131/userobject6ai337.html《上海市居保试行办法》，http://www.10zk.com/news/136246.html《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作的意见》，http://news.eastday.com/eastday/zfgb/qk/node119177/node119178/node119179/userobject1ai1863244.html《浦东新区新农合制度实施意见》；《关于本区深化新农合制度改革的实施意见》；《2009年上海市闵行区国民经济和社会发展公报》；《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》（试行）；《关于开展宝山区新型农村合作医疗2010年度参合等相关工作的通知》；《金山区2010年农村合作医疗保险制度具体操作意见》；《关于本区农村合作医疗基金实行区级统筹管理的实施意见》；《上海市青浦区新型农村合作医疗实施意见》；《奉贤区农村合作医疗实施和管理办法》；《关于奉贤区农村合作医疗保障制度的补充意见》；《2010年崇明县农村合作医疗工作实施意见》。具体详见附录二135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表2.3上海市城乡基本医疗保险制度出台时间分类制度类型主要政策依据城市城镇职工基本医疗保险制度上海市城镇职工基本医疗保险办法（2000年实施，2008年修正）城镇居民基本医疗保险制度上海市城镇居民基本医疗保险试行办法（2007）农村新型农村合作医疗制度上海市关于提高本市农村合作医疗保障水平的意见(2006)上海市关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作的意见(2008)闵行区关于本区深化新型农村合作医疗制度改革的实施意见（2009）嘉定区关于进一步提高嘉定区农村合作医疗保障水平的意见（2007）松江区关于进一步加强和完善本区农村合作医疗工作的意见（2009）宝山区关于进一步加强和完善本区新型农村合作医疗工作的实施意见（2010）金山区金山区2010年农村合作医疗保险制度具体操作意见（2010）青浦区2010年青浦区新型农村合作医疗实施意见（2010）奉贤区奉贤区农村合作医疗实施和管理办法(2007)关于奉贤区农村合作医疗保障制度的补充意见（2010）浦东新区浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见（2010）崇明县2010年崇明县农村合作医疗工作实施意见(2010)如上表2.3：上海市城乡基本医疗保险制度出台时间，我们可以看出，上海市较早就实行了三大医疗保险制度。从上海市各区县新型农村合作医疗制度的政策出台时间来看，在2010年时，所有有居民满足参加新型农村合作医疗条件的区县都实行了新型农村合作医疗制度。说明上海市的三大医疗保险制度的覆盖面还是很广的。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表2.4上海市城乡基本医疗保险制度参保范围和缴费标准比较（以文件依据）名称参保范围缴费标准城镇职工基本医疗保险城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费城镇居民基本医疗保险不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括高校学生，职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民居民医保基金实行个人缴费和政府补贴相结合。参保人员（不含大学生）个人缴费以外资金，由市、区县财政按照1∶1比例分担；人均筹资标准按照上一年度本市职工平均工资的2％左右确定。其中，人均个人缴费标准按照上一年度本市城镇居民家庭人均可支配收入的0.4％左右确定新型农村合作医疗保险农民区县的最低筹资水平为2007年的266元其中：参加新型农村合作医疗的农民个人缴费按照2007年各区（县）农村居民人均可支配收入2%的比例缴纳。政府在个人缴纳、企业和村集体继续扶持的基础上，逐年增加财政补助。按照每年全市人均60元的标准计算总量予以补助135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表2.5上海市城乡基本医疗保险制度待遇水平比较（以文件依据）名称起付线封顶线报销比率城镇职工基本医疗保险(在职)门急诊、住院1500元70000元门急诊按不同出生年月和参加工作的时间分为70%、60%和50%。住院则为85%城镇职工基本医疗保险(退休)门急诊：2000年12月31日前已办理退休手续300元其余700元住院：2000年12月31日前已办理退休手续700元其余1200元门急诊按不同出生年月和参加工作和退休的时间不同的诊疗机构级别报销比率不一样。住院则为92%城镇居民基本医疗保险门急诊：60周岁及以上人员、城镇重残人员以及中小学生和婴幼儿300元其余1000元住院：不同的诊疗机构级别起付线不一样。门急诊按不同的诊疗机构级别不一样住院按60周岁及以上人员、以及城镇重残人员和60周岁以下人员进行区分，不同的诊疗机构级别报销比率不一样135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究接上名称补偿项目支付额度报销比率新型农村合作医疗保险不同的区县补偿项目不同基本：普通门诊急、住院、大病门诊、大病减贫等特殊：单病种(DRGs管理)、特种大病、健康体检等不同的补偿项目设定不同的支付额度不同的支付额度对应不同的诊疗机构级别的报销比率也不同注：由于上海市各区县出台新型农村合作医疗政策的时间不同，故选取所有区县实施的2010年数据做比较通过比较我们可以看到，三大基本医疗保险的筹资模式，待遇水平等都是不尽相同的。在职的城镇职工的门急诊报销比例与出生年月和参加工作的时间有关，然而退休的城镇职工其起付线和报销比例处理与出生年月和参加工作的时间有关以外与退休时间也有关系；而城镇居民是按年龄进行划分的，区别最大的则是新型农村合作医疗制度，由于新型农村合作医疗制度是区县级统筹，所以各区县的待遇水平也是不同的。三大基本医疗保险制度不同的筹资模式、待遇水平制约了上海市基本医疗保险制度的统筹发展。2.3.2统筹城乡基本医疗保险制度创新实践模式（1）东莞模式东莞模式采用的是“一元制”一元制是指完全打破户籍、职业界限,三保合一的模式。其突出特点是四个统一:统一制度、统一待遇标准、统一基金调剂使用、统一管理服务。采取一元制的地区,多数是经济水平较为发达的地区。的模式。东莞市的社会基本医疗保险制度从2008年7月1日开始实施。医保参保范围包括了东莞市的全市职工、本市灵活就业人员、按月领取养老金或失业金的人员以及城乡居民。医疗保险费用的筹集方式还是以上年度全市职工月平均工资按原渠道筹集并且遵循“多方筹资,财政补贴”的原则,建立全市医保统筹基金。基金分为门诊及住院两部分进行筹集，其中门诊部分的缴费费率为135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究1%，住院部分缴费费率为2%，市镇街财政补贴比例保持不变。具体政策见下表2.6东莞市城乡居民医疗保险制度缴费比率、表2.7东莞市城乡居民医疗保险制度起付线、表2.8东莞市城乡居民医疗保险制度封顶线、表2.9东莞市城乡居民医疗保险制度报销比例。表2.6东莞市城乡居民医疗保险制度缴费比率参保人类别待遇形式缴费费率单位缴费个人缴费财政补贴合计职工住院2%　　3%门诊0.30%0.50%0.20%城乡居民住院　1%1%3%门诊　0.50%0.50%表2.7东莞市城乡居民医疗保险制度起付线起付医院类型标准医院等级市内医院市外医院三级及以上1300元2000元二级800元1500元一级及其他医院500元1000元表2.8东莞市城乡居民医疗保险制度封顶线参保时间基本医疗费用最高支付限额2个月以上不足6个月10000元满6个月不足1年20000元满1年不足2年50000元满2年不足3年100000元满3年及以上200000元135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表2.9东莞市城乡居民医疗保险制度报销比例住院基本医疗费统筹基金支付比例市内医院市外医院一级二级三级一级二级三级起付标准以上5万元医疗费以下部分95％90％85％95％90％80％超过5万元、不足或等于10万元的75％70％65％75％70％60％10万元以上15万元以下部分55％50％45％55％50％40％15万元以上部分45%40%35%45%40%30%注：退休人员各段支付比例都相应地增加5%。根据上述表格可以看出，“东莞模式”采用了一个制度覆盖所有参保人，筹资的渠道和标准、待遇水平、财政补助和管理机构都是统一的，新形成多层次的医疗机构体系不仅确保了医疗卫生服务的可及性，也维护了制度公平、高效有序的运行，同样的，“东莞模式”打破了城乡居民间的户籍分割;打破了企业职工间的户籍分割;打破就业和非就业人群间的体系分割，将企业职工和城乡居民医保并轨运行，从而更好地实现医疗保险体系的城乡统筹发展。另外它最大的特点是能够更好的满足在高保障水平下对经济高发展水平的要求。（2）昆山模式昆山模式采用的是“二元制”二元制：打破城乡二元户籍制度，居保与新型农村合作医疗保险两者合一的模式。实施该种制度的地区，通常城乡收入差距较小。经济水平也比较发达。。昆山市居民基本医疗保险制度于2007年1月1日凌晨正式实施。城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度以及城乡医疗救助制度都包括在现有的城乡统筹的昆山市居民基本医疗保险制度中，同时把居民的提倡大病医疗与原有的城镇医疗保险制度合并起来，这种措施的建立，使得原来的城乡居民基本医疗保险实现了全部覆盖。另一方面，昆山市探索把原来的居民医疗保险与新型农村合作医疗统一起来，实现了城乡居民基本医疗保险的社会公平性和统一性。同时，建立全市统一的实行基金统筹使用的大病补充医疗保险制度。这种制度中的大病医疗保险基金的经费来源主要是来自居民基本医疗保险基金，同时将两者合二为一，同时使用。大病医疗费用时可以获得该基金的补偿的条件主要是满足：当参135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究保者发生5万元以上20万元以下住院大病医疗费。职工、居民两层参保者在第二阶段同享大病保的“2+1”模式，使得城乡居民与城镇职工在诊疗过程中一旦发生大额医疗费用时，都能公平地获得相关规定的高比例的费用报销待遇。具体政策见表2.10昆山市城乡居民医疗保险制度内容、表2.11昆山市城乡居民医疗保险制度报销比例表2.10昆山市城乡居民医疗保险制度内容保险类型筹资标准起付线最高支付限额城镇职工医疗保险用人单位为全体职工工资总额的8%，职工为本人工资的2%门诊：60岁以下600元60岁以上300元住院：60岁以下一级医院300元二级医院600元三级医院1000元60岁以上一级医院200元二级医院500元三级医院800元5万元大病补充医疗保险20万元居民基本医疗保险市财政补助150.00元镇财政补助130.00元村级集体经济组织补助20.00元个人缴纳100.00元。享受医疗救助的居民及60周岁（含60周岁）以上参保居民免缴个人缴费部分。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表2.11昆山市城乡居民医疗保险制度报销比例保险类型报销比例城镇职工医疗保险（1）起付标准以上1万元（含）以下的，在职统筹基金结报88％，退休统筹基金结报94％；（2）1万元以上2万元（含）以下的，在职统筹基金结报90％，退休统筹基金结报95％；（3）2万元以上4万元（含）以下的，在职统筹基金结报94％，退休统筹基金结报97％；（4）4万元以上5万元（含）以下的，在职统筹基金结报95％，退休统筹基金结报97.5％。（5）5万元以上15万元（含）以内的，由大病补充医疗保险基金结报，结报比例90％。（6）15万元以上20万元以内的，享受公务员医疗补助的参保人员由公务员医疗补助资金结报95％，个人自理5％，其他参保人员继续由大病补充医疗保险基金结报，结报比例95％，个人自负5％居民基本医疗保险（1）5000元以下（含5000元），一级医院统筹基金结报55%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报45%。（2）5000元以上1万元以下（含1万元），一级医院统筹基金结报60%；二级医院统筹基金结报50%。（3）1万元以上2万元（含2万元）以下的，统筹基金统一结报65%。（4）2万元以上4万元（含4万元）以下的，统筹基金统一结报70%。（5）4万元以上5万元（含5万元）以下的，统筹基金统一结报80%。（6）5万元以上15万元（含15万元）以下的，大病基金统一结报90%。（7）15万元以上的，大病基金统一结报95%。通过上表我们可以看出：昆山市的城乡居民与城镇职工享受不同的医疗保险制度，在门诊、住院等方面的资金筹集标准和待遇水平虽然有所不同，但在大病补充医疗保险这一段实行基金统筹工作。这种新的措施，使得城乡居民无论是城镇局面还是农村135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究居民，都能平等地享受大病医疗保险带来的实惠，减轻了城乡居民医疗需求的负担。另外，“昆山模式”中城镇职工基本医疗保险制度与城乡居民基本医疗保险制度实现了完全衔接，并且采用了“一个网络、一个系统、一个窗口、一个平台”的管理模式。（3）成都模式成都模式采用的是“多档次的二元制”多档次二元制：是二元制的一种特殊形式，制度内分多个缴费标准和待遇档次供参保人自由选择。通常来说，采取这一模式的地区管理机构、经办模式已实现统筹，但城乡居民的收入水平还存在一定差距，一次作为过渡。。成都市城乡居民基本医疗保险制度于2009年1月1日起施行。成都市城乡居民基本医疗保险制度是将所有的城乡非从业人员全部纳入完全统一的一个制度体系,整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度，将两者的优势结合起来，扬长避短，建立新型的居民基本医疗保险制度。具体政策见表表2.12成都市城乡居民医疗保险制度内容表2.12成都市城乡居民医疗保险制度内容135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究类型筹资标准（元/年）封顶线报销比例城镇职工基本医疗保险用人单位为全体职工工资总额的7.5%，职工为本人工资的2%上年市平均工资的4倍社区卫生机构95%；一级92%；二级90%；三级85%城乡居民基本医疗保险100元4万元乡镇卫生院65%；一级60%；二级55%；三级35%200元5万元乡镇卫生院90%；一级80%；二级65%；三级50%300元6万元乡镇卫生院90%；一级80%；二级80%；三级65%学生、儿童120元8万元乡镇卫生院90%；一级80%；二级65%；三级50%非城镇户籍人员综合社会保险用人单位为农民工工资总额的14.5%，本人为工资的5.5%不超过月平均缴费基数的48倍社区卫生机构95%；一级92%；二级90%；三级85%从上表中我们可以看出，“成都模式”是将缴费标准分为几个档次,各级政府财政制定出统一的基础补助标准,其他的剩余部分则是由成都市的城乡居民根据自身的经济条件和对医疗保障需求从几个缴费档次中任选一档进行缴纳。按不同的缴费档次,享受相应档次的报销比例和医疗待遇，这在极大的程度上兼顾到了城乡居民的不同收入水平和医疗需求。另外，从整体来看，“成都模式”在制度设计呈现补偿水平与缴费额正相关；报销比例与就诊医疗机构级别负相关的特征，这能够合理引导参保人员发生疾病时选择到就近的基层医疗机构就医，有效地缓解了看病难的问题。（4）太仓模式135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究太仓模式采用的是“三元制”三元制：是指打破身份限制，参保人可在三项医保制度中自由选择，但基金仍分类管理。考虑到城乡收入差距及特殊人群需求，制度设计时向弱势群体倾斜。。早在2007年太仓市就将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并与城镇职工基本医疗保险并行，城镇居民和农村居民采用统一的缴费标准，享受相同的政府补贴和医疗保险待遇。具体政策见表2.13太仓市城乡居民医疗保险制度内容表2.13太仓市城乡居民医疗保险制度内容筹资标准起付线最高支付限额报销比例基本医疗保险用人单位为全体职工工资总额的8%，职工为本人工资的2%，灵活就业人员按缴费基数的10%个人全额缴纳。以灵活就业人员性质参保的被征地农民，个人缴纳8%，市财政和镇财政补助1%门诊：在职：800元退休：600元住院：首次住院：一级医院：在职职工400元；退休人员300元二级医院：在职职工600元；退休人员450元三级医院：在职职工1000元；退休人员700元。结算年度内第二次住院的起付标准为首次起付标准的50％；结算年度内第三次及以上住院的起付标准统一为首次起付标准的25％门诊：2500元住院：5万元门诊：在职职工补助65%；退休人员补助75%住院：1万元以下（含1万元）：在职职工84%；退休人员88%1万元至2万元（含2万元）：在职职工88%；退休人员92%2万元至5万元（含5万元）：在职职工90%；退休人员94%5万元至15万元：报销比例为90%。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究接上筹资标准起付线最高支付限额报销比例住院医疗保险缴费基数同基本医疗保险。用人单位缴纳4%，个人缴纳1%：其它人员按5%的缴费比例于结算年度初一次性缴纳。实行一次性缴费的被征地农民按每人6000元的标准筹集。门诊：无起付线住院：同基本医保门诊：500元门诊：在职：40%退休：50%另外：对门诊特定项目的支付比例同基本医疗保险。住院：不封顶住院：同基本医保居民医保省补助：4元市补助：0元县补助：130元乡镇补助：90元个人缴纳：80元门诊：无起付线住院：一级医院150元二级医院500元三级医院1000元门诊300元住院20万元门诊：一级及以下医院50%；二级及以上医院40%住院：1万元以下：一级医院70%；二级及以上医院60%1～2万元：一级医院70%；二级及以上医院60%2～8万元：一级医院75%；二级及以上医院65%8～20万元：统一结付85%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究从表中我们可以看出，太仓市目前是由基本医疗保险、居民医疗保险和住院医疗保险的“三险”构成太仓市基本医疗保障体系。太仓模式的特点是，参保人可以在三种险种之间自由转移、无缝衔接。也就是说即便是农村居民，只要其缴费能力能够承担，同样可以选择参加缴费标准相对较高的职工医疗保险；相反，原本是城镇职工医疗保险的参保者，由于失业或职业变动等一些原因导致其缴费能力降低，同样可以选择参加缴费标准相对较低的居民医疗保险。这一特点增加了人性化的弹性机制。（5）启示在总结分析我国其他一些典型城市的模式以及地区的各种创新措施，对这些措施方法进行总结和评价的基础上，大致可以将上海市统筹城乡基本医疗保险制度的特点以及情况分析如下：第一，由于上海市的外地务工人员基数大，医疗保障度低，因此如何使得基本医疗保险制度覆盖这些保证程度低以及没有就业、无业的人员成为当前急需解决的问题。上海市城乡非正轨就业人员和无业人员的基本医疗保险需要被充分考虑在内；同时上海市因为其特有的城市属性，外来人口较多，在上海，他们同样需要基本医疗保险的保障，这也是上海在构建统筹城乡基本医疗保险体系需要考虑的问题之一。第二，尝试建立平等的缴费筹资水平和补偿水平。对于上海来说，城乡居民间的差异本身就不大，而且随着城市化水平的不断提升，上海的农村人口不断下降，所以在城乡居民的缴费水平和补偿水平方面实现平等是上海市统筹城乡基本医疗保险制度的首要任务。第三，部分地区采取了按不同年龄段进行筹资的模式，分不同情况享受不同的补偿项目和支付待遇，这样可以使居民形成节约意识，避免造成医疗资源的不必要的浪费。这与上海目前城镇居民基本医疗保险制度有一定的相似之处。第四，基本上所有现行的试点模式都是采取以住院大病为主，以一定的门急诊补助为辅的两者相结合的补偿模式。第五，现有的模式在补偿水平方面基本上都设立了一定的起付线和封顶线，这样可以将基本医疗保险的基础作用更好的发挥出来，以实现资源的合理配置与使用的目标。同时，根据医院的不同级别以及自身医疗条件的等级，设置不同的医疗费用报销比例，这可以分散大医院的就医压力，实现患者能够在不同等级医院间实现分流。减少“看病难，看病贵”的问题。这与上海目前城乡基本医疗保险制度有一定的相似之处。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究为了减轻大医院的压力，使得医疗资源得到充分的运用，主要通过以下措施来实现医疗资源的重新优化配置：对于基层的医疗机构，采取提高报销比例的方式鼓励人们前去就医；同时降低大医院的报销比例，减轻大医院的负担。3上海市统筹城乡基本医疗保险制度的必要性分析3.1理论依据3.1.1二元经济结构理论二元经济结构理论是1954年由美国著名发展经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿瑟•刘易斯首先提出的，他提到普遍存在于发展中国家的经济特征之一就是二元经济结构理论，因为在发展中国家，以传统生产方式为主的、主要存在于农村的农业部门和以制造业为主的、主要存在于城市现代化部门两者并存的发展中国家产生普遍存在的城市发达而农村相对贫困落后的二元经济结构是由于发展中国家在从较为落后的传统农业社会过渡到现代化工业社会的过程中，资源长时间的被集中以用于发展工业，并且工业大多是分布在城市和经济发达的地区。我国建国初期建立起来的户籍制度极大程度上限制农户和非农户之间的流动，这是一种人为的、具有中国特色的二元社会经济结构。城乡二元社会保障制度的建立，在我国实现城市化提升的过程中起到了巨大的推动作用。但是随着我国城市化程度的提高以及经济社会的发展，这种二元社会保障制度逐渐显现出其自身天然存在的劣势，开始成为制约我国社会经济进一步深化发展的障碍。这种劣势主要表现在：城乡二元的社会保障制度不符合社会公平正义的要求，使得城乡二元经济发展的差距进一步扩大，阻碍了社会资源的充分利用和优化，成为社会稳定的重要威胁因素。综上所述，原本存在的城乡分割，二元彼此独立的社会保证体系，严重破坏了社会公平正义的要求，拉大了城市农村之间的发展差距，也违背了社会主义社会经济发展的最最主要的方针。因此，在参考了国内外先进经验的基础上，利用相关的理论指导，同时综合考虑我国经济社会发展的实际情况。对于打破城乡差异化待遇，加快我135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究国经济社会的发展，最终实现城乡统筹建设有着特别重要的实际意义。3.1.2公共产品理论公共经济理论将当前社会产品分为两类，即公共产品、私人产品。《公共支出的纯理论》的作者萨缪尔森曾经在其研究文章中提出，社会产品中的纯粹的公共产品是指边际拥挤成本为零的社会产品。从上述定义我们可以总结出，区分纯公共产品、准公共产品或私人产品的重要标准就是：产品的边际拥挤成本是否为零。根据上述标准来划分，我们认为医疗保险的介于纯公共产品和私人产品之间，因为其边际拥挤成本介于两者之间，因此医疗保险属于准公共产品的范畴。由于医疗保险的这种特征，使得其兼具私人产品以及共产产品的属性特征。（1）医疗保险的非竞争性与竞争性非竞争性的要求就是一种消费品在被购买的时候，不会影响其他消费品的消费，也就是两种产品存在不竞争性。其实通过很多方面的信息，医疗保险具有的非竞争性的特性，使得其所在的领域有很大可能性出现被过渡使用或者浪费。同时由于医疗保险的过度使用就会使得医疗保险的使用开始具有一定的竞争性。由于医疗保险的竞争性，可能会导致某些利益相对人的权利开始变得不平衡，可能导致一些对象无法获得保障或者处于一个低水平的保障水平。（2）医疗保险的非排他性与排他性如果将一些物品提供给特定的某些人，那么其他人也可能从中得到一些利益，也就是不能排除这种可能，同时这样就会提高成本，我们则称其为公共产品受益的非排它性。造成不可避免的“白搭车”现象的原因正是因为公共产品受益的非排它性。根据这种原理，我们可以知道，如果在统一的医疗体系保障下，医疗保险的受益应该是非排他性的，但是由于我国建国之初就实行的城乡二元保障制度，导致医疗保险存在着排他性的特征：建国初期的劳保医疗和公费医疗制度仅仅将城镇职工和机关事业单位人员纳入到覆盖范围。经过多年的发展，现行的医疗保险制度经过改革深化，覆盖范围已经大大扩大。但是医疗范围的扩大同时也有相应代价，这种代价就是必须缴纳相应的保费。另一方面，就是典型的医疗保险的排他性——即使是同样大缴费参保，不同的缴费金额也会得到不同的待遇。这就是典型的医疗保险的排他性。（3）医疗保险的外部性135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究医疗保险的外部效应使得医疗保险的主要提供者应由政府来担任。私人经营的个性化以及受个人私心的影响，不可避免的会产生相应的管理盲区，这种盲区就是指那些不符合规定的免费搭车者，这就会导致由休谟所指出的“公共的悲剧”公共的悲剧：私人提供公共产品会形成“低效率”或者“零效率”，存在市场失灵，全体社会成员的公共利益最大化将很难被实现，这是市场机制本身难以解决的难题。由此可见，政府主导应该是城乡医疗保险制度建立的关键。政府应该本着对人们公平和平等的原则进行医疗保险制度的构建。只有这样，才会使得社会资源达到最大的优化。3.1.3制度变迁理论制度替代、转换与交易的过程被称为“制度变迁”。在制度的变迁过程中，实际转换成本与机会成本这两个约束条件在制度转换中是必须要被考虑到的。20世纪70年代前后美国著名经济学家道格拉斯·C·诺思（DouglassC.North）在研究中重新发现了制度因素的重要作用。青木昌彦通过将进化博弈模型引入到制度分析中构建了一个主观博弈模型，该模型将制度概括为是一种关于均衡策略的表征，它制约着在经济特定域内人与人之间的相互作用。这种关于制度的均衡观有一个重要优势是在分析上，它能使得内生于多个域的制度甚至制度之间的多重关联成为可能。”了青木昌彦：《比较制度分析》P211。我们可以将制度关联分为共时关联和历时关联。分别是指同一时间不同制度间的关联和现在的新制度同历史上已有的制度相互关联，从另一方面来说制度的演进是不能脱离历史的，这就是所谓的“路径依赖”。导致制度的路径依赖的原因是制度的历史关联所形成的制度环境，可将这种原因分为制度变迁主导者自身存在的有限理性和正的交易费用和利益因素以及客观的社会历史条件两个层次。但是如今，我国已经到了城乡制度变迁成本最小，收益最大的“临界点”。医疗保险是城乡居民最切身的利益，为了防止现有低效制度的耐久性和惰性的继续增加，统筹城乡基本医疗保险制度是可以也是必须被完成的一件大事。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究3.1.4公平理论随着我国经济改革的不断深化发展，社会的两极分化进一步加重，因此现阶段如何更好保障社会意义公平正义制度的建设成为当前社会面临的重大问题。众所周知，社会公平正式是我国社会主义和谐社会构建的基本组成部分和条件。党的六中全会会议公报关注并且着重提到了社会公平正义制度建设，开始加强社会主义公平正义的建设。因此，基本医疗保险制度作为社会主义和谐社会构建的一个影响因素，应当受到我们的重视。美国行为科学家斯塔西·亚当斯在《工人关于工资不公平的内心冲突同其生产率的关系》（1962，与罗森合写）等著作中提出了经济学中基本观点是客观存在的的公平理论，这种理论主要是关注工资报酬的合理性和公平性的研究，同时这种理论属于鼓励理论中的一种。该理论主张人的工作积极性与人们对报酬的分配是否感到公平更为密切，而不仅仅与个人实际的报酬多少有关。人们总是会将自己付出的劳动代价和其所得到的报酬自觉或不自觉地与其他人进行比较，并对是否公平做出判断。职工的工作动机和行为会直接被公平感所影响到。所以公平本身却是一个十分复杂的问题。然而社会保障制度的核心理念和基本价值目标归根结底就是公平，医疗保障意义上的公平是指社会成员拥有的享有医疗保障的机会和权力是完全相等的,在因疾病而使自身的健康，并且使自己蒙受了损失时。我们可以从相应的医疗保障中获得相对应的服务和弥补对自身造成的损失。同时人们都会对自身遭受的损失进行心理的一个比较，也就是会对医疗保险制度的公平性进行一个衡量。每个人都希望自己得到的补偿能够与其他人的相同，而这种补偿是按照相关的规定取得的，并不会因为对象的不同而产生不同。社会医疗保险制度的特征就是全民的社会医疗保障，因此设立的原则就是公平。这种公平性的原则也是指导我国基本医疗制度构建和改善的理论支撑。3.2实践依据“十二五”时期，是我国在深化社会保障制度改革、在相关特殊环节上产生重大突破的重要时期。在党的十六届六中全会和十七大提出的“到2020年要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究”这一要求为上海市统筹城乡基本医疗保险制度建设提供了强而有力的政治支持；改革开放30多年以来，我国的经济发展势头强劲，其中上海更是名列前茅，城乡居民的可支配收入大幅增长，这也为上海市统筹城乡基本医疗保险制度建设提供了雄厚的经济基础；我国城乡居民生活水平随着我国社会新阶段的不断发展而不断提高，越来越多的城乡居民参加了基本医疗保险，这为上海市统筹城乡基本医疗保险制度建设打下了扎实的社会群众基础；另外，我国多年来对社会保障制度改革探索的实践经验，也为上海市对研究与建设统筹城乡基本医疗保险制度提供了丰富的实践基础。社会保障“十二五”规划纲要[EB/OL].http://www.gov.cn/.3.2.1民众对生活质量和社会福祉的需求上海作为我国改革开放发展的最早的地区之一，其社会经济发展水平已经有了长足的进步，与之相对应的，广大民众的收入也具有相同的发展趋势。在经济发展的同时，上海市的政府财政能力也在不断加强。基于这种情况，民众自身可支配的资金逐渐增多，因此民众对当前社会发展的要求也在不断变化、增多。与时俱进，当前民众对于政府行政能力的要求也越来越高。在全社会民众整体生活水平提高的过程中，虽然不同群体自身存在的条件存在很大的差异，但是相较于巨额的医疗费用来说，无论是城市居民还是农村具名，都无疑是一种巨大的负担。医疗费用的巨大负担严重阻碍了经济社会水平的发展速度。因此。广大的民众尤其是低收入人群就会产生对社会保障需求，这种需求是强烈的。医疗保险体系可以为家庭消费水平和生活质量因疾病花费巨额的资金而降低的民众在经济上提供一定的补偿和支持，同时，也能使民众在身份、就业关系等突然发生改变等特殊情况下仍享受平等的医疗保险待遇。医疗保险制度是政府履行其作为社会公众活动主导者责任的重要方面。不仅仅体现了我国社会主义性质，即人民当家做主的社会政治他正，还可以通过自身存在的特点，促进社会的全面整体进步。3.2.2市场对消费和经济增长的需求135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究上海市建立统筹城乡基本医疗保险制度，可以提高医疗保障待遇，降低低收入人群在的医疗费用方面的支出，这种措施有助于改善和游湖人们的预期消费态度以及消费的结构组成。另一方面，有助于腾出居民的消费空间和比例，拉动消费水平，推动社会经济的增长。在这种措施的驱使下，有利于降低社会通货膨胀的水平，平衡社会的供需总量，这种平衡的过程有效地防止了经济发生的波动，从而控制整个社会经济的健康发展。完善城乡医疗保险制度，可以进一步促进人力资源的优化，使得城乡间的劳动力实现自由的流动，这样就大大避免了一些剩余劳动人员的数量，同时有助于劳动者自身素质的提升，激活城市的经济发展。上海市统筹城乡基本医疗保险制度，有利于优化企业的整体资源的配置，为企业提供了良好的发展环境，有利于上海经济的进一步发展。3.2.3城乡居民对缩小收入差距并促进社会公正的愿望医疗保险具有收入再分配的职能，它可以调节人们的分配环境。收入高的医保缴费相应的提升一些，这样就可以调节中高收入者的收入，同时也可以对低收入者的保障水平有所提高。这种调节措施缩小了当前社会发展中不同群体之间的差距，保持了适度的社会贫富差距水平，为实现社会的共同富裕发挥了一定的作用。广大民众收入的不断提高，使得上海市的人均可支配的收入有了显著的提升，根据相关的资料显示，农村居民的收入增长幅度已经大大超过城镇具名的发展水平。但是我们还是应该清醒的认识到当前城乡二元经济结构间存在的巨大差距。由于我国经济社会发展现阶段的特点以及农村经济发展的制约，城乡二元经济结构之间的差距不但没有缩小，而且还有继续扩大的趋势。这种扩大的趋势严重影响了我国经济社会发展的稳定。根据上海市统计局公布出来的相关的数据资料显示，上海市城镇居民2013年人均可支配收入为43851元，比上年同期增长了2663元,增长幅度9.1%。农村居民人均可支配收入19208元，增长1807元,增长10.4%。收入差距从22787元增加到24643元,城乡居民收入在继续扩大数据来源：上海市2014年统计年鉴http://www.stats-sh.gov.cn/data/toTjnj.xhtml?y=2014。详见表3.12012与2013年上海市城镇居民人均可支配收入对比、表3.22012与2013年上海市农村居民人均可支配收入对比表3.12012与2013年上海市城镇居民人均可支配收入对比时间（年）人均可支配收入（元）增长率（%）200926675/2010288388.10135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究20113283813.9020124018822.402013438519.10表3.22012与2013年上海市农村居民人均可支配收入对比时间（年）人均可支配收入（元）增长率（%）200912324/20101374611.520111564413.820121740111.220131920810.4通过实地调研的结果可以看到，大部分受访者对于现有基本医疗保险制度公平性的问题给予了关注，如表3.3调查对象对公平性的需求表3.3调查对象对公平性的需求公平性不够体现公平性否是否是CountCountCountCount您的户口状况农业户口942541非农户口743230如表3.3调查对象对公平性的需求可知，无论是农村居民还是城镇居民都认为现有的基本医疗保险制度中缺乏公平。对于农村居民而言，统筹城乡基本医疗保险制度能更好的体现公平性。在这种情况下，更加需要建立城乡统筹的医疗保险体系，我们应当以社会的公平正义为基本原则，利用医疗保险的收入再分配职能，努力减小城乡二元结构之间的差距，促进社会的和谐稳定，最终使得人人都会感受到公平正义的社会经济发展环境。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究3.2.4民众对降低生存风险的需要发展是硬道理。发展是我国经济社会改革的主要围绕中心，因此建国以来，我国的各级人民政府始终致力于发展我国的经济。同时我们应该清醒的意识到稳定是发展的先决条件和基础，因此我们在考虑发展的时候首先应该考虑社会的和谐稳定。通过很多年的努力，我们的生活水平得到了大幅度的提升，但是城乡居民间的差距却在不断的扩大，增加了医疗保险生存风险。因此，当低收入人群由于自身经济条件的限制，，很多低收入者只能依靠社会的救助。在这个变化的过程中，低收入者会由于自身家庭条件存困难，很难通过医疗保险进行补偿。这种方式使得社会矛盾更加激化，更加严重阻碍了我国经济社会的可持续性。笔者在做实地调研时曾听闻过几个真实的“因病致贫”的案例：在闵行区浦江镇有个小伙子,今年28岁，年富力强，年收入正常在3万元左右，虽然不是很多，但也能维持家中生计，去年因脑血管瘤破裂，虽然经过抢救已经脱离了生命危险，但所花的医药费用高达17.47万元,几年辛苦劳动所得,付之东流。还有一家，妻子身患乳腺癌，丈夫现在也患上尿毒症，两人治病已花费数十万，背负一身债务，生活极其困难。这些事例比比皆是。城市的医疗保险制度推行时间早，覆盖面广，保障对象多，待遇水平高，制度发展比较完善；反之农村的医疗保险制度实行时间晚，覆盖面窄，保障对象少，待遇水平低，制度还尚显稚嫩。因此，上海市建立统筹城乡基本医疗保险制度能在提高民众尤其是农村居民的医疗保障水平的同时对民众的生存风险也有降低的作用。与此同时，统筹城乡医疗保险体系能更好地维护社会的公平与正义，为经济的稳步快速发展提供一个稳定良好的的社会环境。3.3统筹城乡发展的内外条件分析3.3.1内部条件上海市城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的保障对象整体差异并不大，且这两种制度的缴费额度相对于城镇职工医疗保险制度较低，对统筹后的医疗保险的缴费额度进行适当的调整。由此从城乡经济发展水平上看，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度完全可以统筹。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究上海市各项基本医疗保险制度正不断完善、信息化网络建设的也在不断完善，统筹城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度从城乡制度来看势在必行。上海城乡之间基本医疗服务能力的差距随着政府对农村基层卫生服务机构的投入逐渐到位已变得越来越小，这就从城乡医疗服务体系建设水平角度为两种医疗保险制度的统筹提供了有力的保障条件。城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗都是服务于流动性较大的人群，且随着上海不断加快的城镇化进程，全市农业人口的总体数量呈现逐年下降的趋势，但由于政府对新型农村合作医疗制度的关注程度和宣传力度的不断加大，上海新型农村合作医疗制度的参保率呈现稳步上升的趋势。2001年上海市的户籍人口总数量为1327.14万人，其中农业人口占24.7%，为328.07万人；2013年上海市的户籍人口数量为1432.34万人，其中农业人口数量仅占当年总户籍人口数量的10%，为142.76万人，数据来源：《上海统计年鉴》。http://www.stats-sh.gov.cn/data/release.xhtml。2001年，上海新型农村合作医疗制度的参保率为68%，短短3年这个数字就达到了90%以上，到2007年更是达到了100%的参保率，上海市新型农村合作医疗制度参保率在2008年、2009年均保持在100%的水平上。因此从城乡医疗保险服务对象角度为统筹城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度上提供了很重要的条件，且无需对现行的两种制度进行较大规模的改动。上海市历年农业人口合作医疗参保情况如图3.1上海市历年参加新型农村合作医疗制度人数变化趋势，所示：图3.1上海市历年参加新型农村合作医疗制度人数变化趋势135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究3.3.2外部环境（1）政治环境上海市对于在十六届三中全会上所提出的统筹城乡发展的思想与老百姓生活息息相关的民生问题的高重视度和高关注度，并且上海提出了在“十二五”的五大工程目标之一就是要实现新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险筹资与保障水平的相接轨的保障接轨的举措，为推进上海市统筹城乡基本医疗保险制度提供了政治环境。（2）经济环境居民生活水平随着城市化、工业化的飞速发展而日益提高，为实现上海市统筹城乡基本医疗保险制度提供了坚实的经济基础;另外上海市不断完善和出台的各项医保制度、政策和信息化网络，为推进上海市统筹城乡基本医疗保险制度提供了经济环境。（3）社会环境广大居民对于医疗保障公平性和正义的强烈诉求以及对统筹的大力支持，并且由于农转非政策的实施，上海市农业人口数量下降，新型农村合作医疗保险制度的参保人数下降，这些都为推进上海市统筹城乡基本医疗保险制度提供了社会环境。4上海市统筹城乡基本医疗保险制度的实证分析为了了解上海市城乡基本医疗保障制度在实际运行过程中产生的情况以及运行的效果，同时调查城乡居民对城乡医疗保险一体化的态度以及意愿，先通过实地调研，设置特定的问卷对上海市城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的城乡参保居民进行随机调查，对城乡医疗保险制度进行实证分析，通过对调查问卷的收集分析，提出一些建议。为其他方面的工作做好设计。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究4.1调研设计4.1.1样本选取抽样的基本作用是向人们提供一种“由部分认识总体”这一目标的途径和手段，主要涉及和处理有关部分与总体之间的关系问题。本调研主要采取简单随机抽样的方法对浦东新区、闵行区、普陀区和松江区的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的城乡参保居民进行调查。简单随机抽样是指通过逐个抽取的方法每次从总体中抽取一个样本，选择简单随机抽烟是因为每次抽取时各个体被抽到的概率相等，且对数据的处理较为容易。这次调研中问卷分发对象主要为浦东新区、闵行区、普陀区和松江区的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的城乡参保居民，问卷的分发方式主要以直接发放为主。本次调研共发放调研问卷111份，回收调研问卷111份。（1）调研抽样设计笔者根据城镇居民基本医疗保险参保者的参保特征，选取了浦东新区、闵行区、普陀区和松江区作为主要的调研区县展开调研，因为从经济发展水平来看，这四个区县存在一定的阶梯差距，而且从区域分布的地理位置来看，这四个区县分布在于上海的东南、中心和西南，能够更好的反映上海城镇居民对于现行基本医疗保险制度的基本看法和期望；对于选择松江区新型农村合作医疗参保者作为本次新型农村合作医疗制度调研的对象，是因为通过前期调查发现松江区的新型农村合作医疗制度特征既具有全面性又具有一定的代表性，相对能够较全面地反映样本的总体特征。综上，这一调研抽样设计能够基本反映实际情况（2）资料收集方法本次调研主要采取随机发放调查问卷的方式，对于部分调查对象和有代表性的受访者也采取访谈的方式。发放调查问卷虽然形式简单易行但缺乏与参保者沟通，不能更好更全面的了解参保者的意愿和期望；所以对于部分调查对象和有代表性的受访者也采取访谈的方式，希望通过访谈法可以在与受访者交谈的过程中，能获得更多从调查问卷中所无法获得资料，比如被调查者对制度的期望等，但此方法比较费时费力。通过有效结合随机抽样和访谈法，最终完成调查信息的收集。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究4.1.2问卷设计根据本次开展调查的主题，从实际出发进行拟题，突出重点问题，避免出现可有可无的问题。问题的排列顺序应基本符合被调查者的思维程序，一般思路为先易后难、先简后繁、先具体后抽象。本次调查问卷主要针对的是城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的参保者。设计的调查问卷共25题，采用主观题与客观题相结合，题目分为24道封闭性问答题和1道开放性问题。封闭性问答题分为单项选择题和多项选择题，本次都采用标准化的答案，这样完成调查后对答案进行编码和分析都比较容易，回答者也易于作答，有利于提高问卷的回收率。开放性问题是：您对统筹城乡基本医疗保险制度有何建议？该题主要为了了解城乡居民对于具体的统筹上海市城乡基本医疗保险制度方面的意见。整个问卷分三大部分，分别为基本信息、上海城乡基本医疗保险现状调查、城乡基本医疗保障制度的发展及整合意愿。第二部分内容主要针对参保者对所参加的基本医疗保险制度在筹资和补偿模式、水平等相关方面的感受、意见、满意程度及建议。另一方面，设法通过问卷了解参保者的对基本医疗保险需求、现行制度运行的状况、和对未来城乡基本医疗保险制度的期望等。具体问卷调查表参看附录一。4.2数据描述统计分析本次共发放111份调查问卷，共回收调查问卷111份，问卷的回收率为100%；除去无效问卷10份，回收有效问卷为101份，问卷的回收有效率为91%。对所得的资料都经过了逻辑校错和利用计算机软件程序进行校对后，、实行问卷录入、数据整理并通过运用SPSS17.0软件进行相关的统计分析，运用Excel将数据制成图表，以便更好更直观的反映相关问题，针对不同的研究内容使用相对应的统计分析方法进行研究和分析，以下是对实证研究所得到的调查数据结果的分析。4.2.1基本信息（1）受访者性别、年龄情况①性别：135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.1调查对象性别此次调查回收有效问卷101份，其中男性为49人，占49%，女性占51%，如图4.1。②年龄：表4.1调查对象年龄年龄分组18岁以下18-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60-69岁70岁及以上人数(人)131261924189所占比例（%）12.911.95.918.823.817.88.9135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.2调查对象年龄根据表4.1调查对象的年龄和图4.2调查对象的年龄，可以看出本次调查的调查对象几乎涵盖了各个年龄段，其中所占比重最大的是50-59岁这一年龄段，有24人，占23.8%，其中30-39岁的受访人数最少只有6人，占总调查人数的5.9%。（2）户口状况、职业、受教育程度、收入情况①户口状况、职业：表4.2调查对象户口状况户口状况农业户口非农户口总计人数5150101所占比例49.550.5100.0表4.3调查对象职业分布职业学生农民无业总计人数（人）245126101所占比例（%）23.850.525.7100.0如表4.2：调查对象户口状况和表4.3：调查对象职业分布所示：因为本次调研对象是符合参加城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的城乡居民，所以调查对象的职业主要为学生、农民和失业人员。如表中可以看出所调查的符合参加135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的城乡居民人数分布较均匀，在101位受访者中有51人是农民，占总调查人数的50.5%；非农业户口的人数为50人，占49.5%②受教育程度：图4.3：调查对象受教育程度如图4.3调查对象受教育程度可知拥有初中学历的受访者占30%的，是数量最多的，硕士所占比例最少，约3%。拥有小学或以下学历的人为29人，约占29%。③收入情况：表4.5不同户口状况调查对象的人均月可支配工资性收入情况135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究10000元以上7001-10000元5001-7000元3001-5000元1001-3000元1000元以下人数比例人数比例人数比例人数比例人数比例人数比例您的户口状况农业户口1235.91427.52752.959.812非农户口3600816275491836图4.4调查对象人均月可支配工资性收入情况根据图4.4调查对象人均月可支配工资性收入情况、表4.5不同户口状况调查对象的人均月可支配工资性收入情况可以看出不论是农业户口还是非农户口的受访者，均有27人的人均月可支配工资性在3001-5000元，在农业户口中占52.9%，在非农户口中占54%。受访者的收入情况分布均匀，且成正态分布。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究（3）消费支出情况表4.6调查对象平均每年的消费支出情况生活必需（衣食住行）旅游娱乐医疗保健品非必要（在外就餐等）其他5%以下0%79%50%70%82%44%45%5%~15%4%20%43%19%18%52%52%15%~25%6%0%5%11%0%4%3%25%~35%18%0%2%0%0%0%0%35%~45%37%1%0%0%0%0%0%45%~55%30%0%0%0%0%0%0%55%~65%5%0%0%0%0%0%0%65%~75%1%0%0%0%0%0%0%75%以上0%0%0%0%0%0%0%根据图4.6调查对象平均每年的消费支出情况可看出，受访者中大部分的消费支出都在生活必须上，大部分都集中在35%-45%，对于保健品的花费最少，82%的受访者花费5%以下在保健品上。（4）参保情况及原因①参保情况：135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.5调查对象的参保情况②原因图4.6调查对象的参保原因图4.7调查对象的未参保原因从图4.5调查对象的参保情况、图4.6调查对象的参保原因、图4.7调查对象的未参保原因可以发现，虽然现在参加城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究制度的覆盖面越来越广，参保率越来越高，但是还是有部分城乡居民并没有参保，有些认为自己身体好可以不用参保，或能年纪大点再参保，而受访者的参保原因更多的是周围人员都参保了，以及以防万一生病了可以报销医药费。（5）身体状况和锻炼时间①身体状况：图4.8调查对象的身体状况②锻炼时间：表4.7调查对象平均每周的锻炼时间人数所占比例锻炼时间1小时以下2625.71-2小时4342.62-4小时2019.84小时以上1211.9Total101100.0根据图4.8调查对象的身体状况和表4.7调查对象平均每周的锻炼时间所示：大部分的受访者身体是很健康的，但也有22人为自己身体状况感到堪忧；约有42.6%的受访者每周花1-2小时锻炼身体，花费4小时以上锻炼身体的受访者只有12位，说明参保者用来锻炼身体的时间并不多。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究4.2.2现状分析（1）首选的医院图4.9调查对象首选的医院根据图4.9调查对象首选的医院可知，约41%的受访者生病时还是会选择到三级医院就医，而选择去社区卫生服务中心及一级医院的人只有17%，这说明了人们的就医观念一直没有变，生病就选择去大医院。（2）挂号类型表4.8调查对象最近一次挂号类型　　人数所占比率挂号类型普通门诊8382.2专家门诊76.9特需门诊65.9其他55.0Total101100.0根据表4.8：调查对象最近一次挂号类型可知有83名受访者选择了普通门诊占82.2%，也有6人选择了特需门诊。（3）政策了解程度135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.10调查对象对政策的了解程度在设计问卷时设定1为非常不了解，7为非常了解。了解程度依次递增，根据图4.10调查对象对政策的了解程度，可以看出除了起付线和个人缴费标准大多数人选择的是4，其余选择的都是3，也就是说，受访者对于自己参加的保险并不是很了解，因为大多数人都是从众心理，政府应提高城乡居民对相关医保政策的了解程度。（4）政策满意程度135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.11调查对象对政策的满意程度如图4.11调查对象对政策的满意程度所示，大多数受访者对于现行的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的封顶线、起付线、报销比例和个人缴费标准的满意程度为3，而对于可报销药品种类和可报销病种及诊疗项目的满意程度为2，由于问卷的设定1为最不满意，7为最满意。满意程度依次递增，因此，可以看出城乡居民对于现有医疗保险的政策并不满意，所以应对医疗保险制度进行改革从而提高城乡居民的满意程度。（5）参保前后的变化135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表4.9调查对象参保前后的变化1234567对医疗费用的承受能力（参保前）2%17%50%27%3%1%0%对医疗费用的承受能力（参保后）1%1%15%65%12%6%0%选择就医时的身体状况（参保前）4%17%48%25%3%3%1%选择就医时的身体状况（参保后）1%1%21%61%13%3%0%对于保障水平的认同度（参保前）2%11%57%30%0%0%0%对于保障水平的认同度（参保后）1%2%20%52%21%4%0%由于问卷的设定为1为程度最低，7为程度最高。程度依次递增，根据上表，我们可以很清楚地看到，受访者在参保前后对医疗费用的承受能力、选择就医时的身体状况和对于保障水平的认同度方面都有所提高，也就是说，现有医疗保险制度虽然对保障城乡居民的基本生活有一定作用，但是作用不是非常大，因此要加快统筹城乡基本医疗保险制度的步伐。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究4.2.3制度的发展及整合意愿（1）存在问题图4.12现政策存在的问题根据图4.12现政策存在的问题分析，发现对于现有政策的不足之处都集中在政府补贴太少、门诊急诊报销比例低、公平性不够和大病住院报销比例低上。因此在制定上海市统筹城乡基本医疗保险制度是应考虑到这些问题。（2）未来的期望135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.13调查对象对未来制度的期望通过对图4.13调查对象对未来制度的期望的分析结合对问卷的设定：1为非常不愿意，7为非常愿意。意愿程度依次递增可知，受访者并不是非常期望将自由缴费转化为强制缴费。受访者更希望政府能通过加强宣传力度来提高参保率，并且能逐步拉近城乡居民之间的制度差异。对于提高个人缴费数来提高报销比例和政府补贴，大多数受访者是持中立的态度。（3）统筹意愿和可否统筹的理由①统筹意愿：135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.14调查对象对统筹城乡的居民基本医疗保险制度意愿如图4.14调查对象对统筹城乡的居民基本医疗保险制度意愿，有78名受访者认为能对城乡居民基本医疗制度进行统筹，23人认为不能。由此可见，对于统筹上海市城乡基本医疗保险制度，城乡居民持乐观的态度。②可否统筹的理由：图4.15调查对象认为可统筹城乡的居民基本医疗保险制度的理由135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图4.16调查对象认为不可统筹城乡的居民基本医疗保险制度的理由通过对图4.15调查对象认为可统筹城乡的居民基本医疗保险制度的理由和图4.16调查对象认为不可统筹城乡的居民基本医疗保险制度的理由进行分析，受访者认为能统筹城乡居民基本医疗保险制度的最大的三个理由为体现公平性、缩小城乡差别，促进城乡融合和提高待遇水平分别有71、66和53人选择了。对于不可统筹城乡的居民基本医疗保险制度的理由选择，数据分布较为平均，但有20人认为两项制度的待遇水平差别大，各有19人认为合并后经办管理难度大和两项制度统筹层次不一样也是阻碍城乡的居民基本医疗保险制度统筹的原因。所以，在制定上海市统筹城乡医疗保险制度是要考虑到这些因素。4.3调研结论4.3.1不公平性问题突出通过实际的调研和分析，上海市城乡居民的参保情况基本上一致，基本实现了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在制度上的全覆盖。城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度运行情况总体良好，但现在亟需解决的是两大基本医疗保险制度之间仍然存在着的封闭运行、城乡分割的问题。制度之间、城乡之间的不公平性问题仍旧十分突出和尖锐，这将阻碍了统筹城乡基本保险制度的建立和发展。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究4.3.2居民对制度认知度不高通过调研数据发现目前上海城乡居民对于其所参加的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的认识以及了解程度一般还处在初步的位置，并没有做详细的了解。特别是对医疗保险中政府补贴参保者的损失以及报销者的报销比例没有概念。政府应该加强对于各基本医疗保险制度的宣传，让城乡居民对自己所参加的基本医疗保险制度有更深的了解。4.3.3居民对制度满意度不高上海城乡居民对现在参保的基本医疗保险制度满意度不是很高。因此，可以得知现行的上海基本医疗保险制度尚存在着急需被改进问题。大部分受访者对于推进统筹城乡基本保险制度有着较高的期望并且认为是实际可行的，这对于上海市推行统筹城乡基本保险制度营造了非常有利的宏观环境。但是，受访者认为政府应该加强政策宣传力度。4.3.4居民支持统筹倾向明显从制度统筹的意愿来看，目前处在弱势地位的农村人民以及大部分的城镇居民都乐于将这两种医疗保险制度整合起来，综合为参保的对象服务。在整合意愿的调查过程中，受访居民自身的素质是很重要的一个影响因素。同时根据我们的问卷显示，除了农村居民，城镇居民中低收入的城镇居民人群更希望和支持城乡一体化。大多数城乡居民特希望政府能将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度统筹起来，居民的受教育程度、收入水平等对整合意愿有较大的影响。通过调查发现，表示愿意将制度整合的的大多为农村居民，他们主要希望通过该途径能提高自己的医疗保险待遇水平，得到更多的医疗保障；相反，表示不赞同的大多为城镇居民，因为他们担心制度统筹会降低自己现有的医疗保险待遇水平。但表示不赞同的仅仅只是少数一部分人，总体上，医疗保险制度的统筹发展有着较好的群众基础。接下来研究的重点将是在充分了解尊重参保者的意愿和期望的基础之上，统筹建立，不论身份、户籍开放的城乡基本医疗保险制度。同时通过调研发现城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在实际运行中尚有不足，这也需要在新的统筹制度体系构建中改正。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究5上海市统筹城乡基本医疗保险制度瓶颈问题分析上海市原有的城镇职工基本医疗保险制度在经历了十年的实施和发展，已有了显著的改善。从政策层面来看，政策执行过程也处于基本平稳发展阶段。从1958年建立的合作医疗到今天的新型农村合作医疗制度，上海市新型农村合作医疗制度经过多次的政策调整，目前在全国范围内上海市新型农村合作医疗制度已经处于领先水平。城镇居民基本医疗保险制度作为带有填补制度空白性质而建立的制度，虽然该制度建立的时间很短，才不到三年，但在保障上海“老年和幼年”居民的基本医疗需求方面，城镇居民基本医疗保险制度则是发挥了积极的作用。虽然目前三大基本医疗保险制度发展运行良好，在运行的过程中也出现了一系列的问题，其中比较典型的就是三大医疗保险制度在运行的过程中存在着彼此独立、封闭，彼此割裂的现象。笔者在本章节就尝试从这一问题着手，期望通过研究，能够找到制度分割具体表现及产生的根源，掌握住问题产生的实质，以便于探究解决该问题的途径。5.1问题表征5.1.1医疗资源配置不均从卫生服务供给角度，我国的医疗资源的80%分布在城市，而农村所占的医疗资源仅为20%，其中80%的城市的医疗资源又都集中在大医院，这种“倒三角”式的能级分布已维持多年，但一直没有被改变。多年来，上海一直关注基层医疗环境的改善，通过建设社区卫生服务中心以及对乡村卫生室的标准化建设来实现优化医疗资源的目的；在资源配置的过程中，注重二级综合医疗结构的分布，尽量按区域总人口平均分布；由于上海市自身经济发展的因素，吸引了大批外来人员，使得上海市部分地区人口出现异常分布，导致医疗资源的配置跟不上环境的变化，严重妨碍了医疗卫生服务的正常运行。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究上海市目前医疗资源存在最大的问题就是优质医疗资源的布局存在很大的问题，布局有失合理。根据相关的实际考察和统计，目前上海市的优质资源也就是三级医院总共有38家，其中大部分分布在上海市中心城区，相对较远的郊区如闵行区、浦东等郊区甚至根本就没有三级医院。这种优质资源的分布不合理，严重制约了医疗服务的覆盖范围。这种医疗资源分布的不协调、不均衡，使得很多农村居民和社区居民一旦发生疾病都选择去城市的高能级医院就医。高能级医院因此承担了大量的基本医疗服务和医疗压力，且高端服务所形成的高收费强化了老百姓“看病难、看病贵”的问题。因此，城乡之间，城市之间高能级与低能级的医疗卫生机构所形成的明显的卫生资源配置不均，为城乡医疗制度的统筹增添了障碍。5.1.2筹资模式形态各异医疗保险制度的不同，其筹资模式也不会完全相同，我们通常所说的城镇职工基本医疗保险制度的保费主要来自于企业和个人两部分，其中缴费的比例是规定好了的，它的运行是独立的。城镇职工基本医疗保险制度的个人缴费基数是参保人上一年度月平均工资，并且规定了缴费基数上限和下限。根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的相关规定，上海市城镇职工基本医疗保险的参保者缴费基数的上限为上一年度本市在职职工月平均工资的300%，缴费基数的下限为上一年度本市在职职工月平均工资的60%。与城镇职工基本医疗保险制度的筹资模式不同，其他两种基本医疗保险制度的缴费组成并没有单位的参与，而是有个人缴费同时带有政府补贴组成的。再把城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行详细的比较，两者也存在着不同点：城镇居民基本医疗保险的缴费主要分为四个部分，包括个人缴费、政府财政补贴、专项资金和职工医保基金划转；新型农村合作医疗则只是由个人缴费和从属于各区县的财政补贴组成。从另一个角度来看，新型农村合作医疗有很大的区域限制性和差异。不同区县的经济发展水平不同，政府的财政的收支出不同，就会针对不同的地区进行不同的补贴金额，因此新型农村合作医疗具有很大的区域局限性。在我们统筹三大医疗保险制度的时候，其中不同的保险筹资方式是当前制度统筹中最大的障碍。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究5.1.3筹资水平参差不齐筹资方式以及筹资来源的不同，使得三大医疗保险制度在筹资水平上存在显著的差异。城镇职工基本医疗保险的缴费来源主要是职工个人和单位，在这里，我们根据理论的水平来对三者的筹资水平进行一个计算：（1）城镇职工基本医疗保险筹资水平按上一年度职工平均水平来测算，2014年上海市在职职工的城镇职工基本医疗保险筹资水平平均为8460.9元/人，其中个人账户为人均3021.75元/人，统筹账户为人均4230.45元，附加基金账户为人均1208.7元。（2）城镇居民基本医疗保险制度筹资水平按年龄分组的城镇居民基本医疗保险，最高的筹资水平也仅为3300元，最低则为750元，劳动年龄段为1700元，根据上述两者相比，城镇居民基本医疗保险的年筹资水平还远远不如城镇职工基本医疗保险的筹资水平的个人缴费部分。同时根据相关的资料统计。2014年城镇居民基本医疗的筹资水平可仅仅相当于城镇职工基本医疗保险的筹资水平的五分之一，两者存在着巨大的差异。同时，上海市不同地区的筹资水平也存在一定的差异，严重制约了医疗制度一体化的建设进展。5.1.4补偿模式各有侧重上海市现存的三种基本医疗制度中，不同的医保制度补偿的重点也存在着不同之处。新型农村合作医疗补偿的项目主要是门诊以及个人发生的大病；与新型农村合作医疗相比，城镇居民基本医疗保险的补偿项目有所提升，主要包括门诊急诊（含家庭病床）和住院（含急诊观察室留院观察）；城镇职工基本医疗保险的补偿项目就更为细化且在三大基本医疗保险中项目数量最多，除门诊急诊和住院之外，还包了括门诊大病、急诊观察室、家庭病床和一些因特殊病种所发生的医疗费用。三大基本医疗保险制度不同侧重的补偿模式，也影响到了三大基本医疗保险制度的统筹。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究5.1.5补偿水平高低有别三大基本医疗保险制度由于其自身筹资方式的不同使得其在补偿水平上也存在一定的差异。城镇职工基本医疗保险的参保者有个人账户，2014年1名上海在职职工的医疗保险个人账户平均金额为3021.75元，而2008年我国城市人均卫生总费用1862.3元数据来源：《中国卫生统计年鉴2010》。。2008年上海城镇职工个人账户上的平均金额为1735.1元数据来源：《上海统计年鉴2007》，http://www.stats-sh.gov.cn，个人账户金额由计算而得。，与同期人均卫生总费用基本持平。城镇职工基本医疗保险规定在门急诊报销上的起付线为1500元。因此，在职职工所发生的门急诊医疗费用完全可以通过个人账户的金额来支付，超过1500元的部分，附加基金最低报销50%。参保者如果发生住院，超过1500元以上的部分，统筹基金报销85%。虽然政策规定了封顶线（7万元），但是超附加基金还能对超过封顶线以上的部分的80%进行报销。由此可见，上海市城镇职工基本医疗保险的补偿水平是比较高的。与之相比，城镇居民基本医疗保险的补偿水平明显偏低了。这种补偿水平的降低主要表现在报销的比例上：门急诊报销比例仅为50%；住院项目，70周岁以上的老年人最高可报销70%，60-70周岁年龄段内的参保者可报销60%，其他年龄段的参保人均为50%。上海新型农村合作医疗的补偿水平在全国来说虽然是遥遥领先的，但与城镇职工基本医疗保险相比，则望尘莫及。上海新型农村合作医疗目前补偿水平虽然已基本实现全市统一，但补偿水平依然偏低，特别是对于住院项目，参保者仍然需要自负较高的比例。三大基本医疗保险制度补偿水平的差距为制度的统筹造成了人为的障碍。5.1.6运行体制多头管理基本医疗保险制度的不同，参保的涉及各利益方也不同，因此相对应的管理方也存在着多个并存的现象。其中城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险主要是由人力资源和社会保障部门下的医保部门管理的，这两种保险制度的管理部门是同一个部门，具有一致性。而新型农村合作医疗则是由卫生部门来经办和管理的。导致三大基本医疗保险制度高管理成本和低管理效率的关键因素正是三大基本医疗保险制度的管理体制不一致。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险虽然原则上都135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究是由人力资源和社会保障部门来组织和管理，但财政、民政、教育等部门也进行相关的协助和配合。对于新型农村合作医疗的管理，除卫生部门外，农业、财政等部门也参与其中进行分头管理与协助配合。但目前存在的多头共管现象使得三大基本医疗保险制度的统筹变得更加复杂，其中产生的利益冲突和本不必要的委托代理成本，又在无形之中增加了制度统筹的难度。5.1.7统筹层次尚未统一现在上海市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的统筹层次均已实现市级统筹，但新型农村合作医疗的统筹层次仍为区县级统筹。不同的统筹层次，导致各医疗保险基金无法相互调剂使用，这也是三大基本医疗保险制度无法统筹发展的一大挑战。5.2问题的本质分析5.2.1城乡二元经济结构阻碍制度的衔接著名的发展经济学家刘易斯曾在其著作《劳动无限供给条件下的经济发展》中指出：“二元经济结构是发展中国家经济发展的典型特征。”当前，中国是世界上最大的发展中国家，国民经济非常明显的二元结构特征是我国经济体的一个基本特征，并且我国原有的计划经济体制使得我国的城乡二元经济结构更为突出。现在主要通过对劳动生产率指标比较劳动生产率是某一个部门的产值（或收入比重）同在此部门就业的劳动力比重的比率，反映1%的劳动力在该部门创造的收入比重。、二元对比系数指标二元对比系数是指二元经济结构中传统农业部门和现代工业部门之间比较劳动生产率的比率。该指标能很好地反映经济的二元化程度。和二元反差系数二元反差系数是两部门——传统农业部门和现代工业部门产值比重与劳动力比重之差的绝对数的平均值。二元反差系数越小，则二元经济结构就越不明显。进行比较来对二元经济结构进行测度。上海目前的二元化程度已经处于历史的最低水平，但上海城乡居民仍然存在的收入上的差距、城乡居民消费上的差距、城乡公共品供给方面的差距、城乡医疗卫生供给差距和社会保障的城乡差距等方面使我国二元经济结构特征依然很明显。要想统筹上海市城乡基本医疗保险制度，就必须破除现有的城乡二元经济结构体系，进一步加快上海城乡统筹。当然，对体制的改革是一个循序渐进的过程，但上海城乡基本医疗保险制度不能有效统筹的原因，正是因为上海城乡二元经济结构的存在。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究5.2.2制度路径依赖强化制度的割裂三大基本医疗保险制度是在不同的历史环境和历史条件下建立的，无可厚非，他们对保障城乡居民都做出了很大的贡献。但是不论是对于政府还是参保者，当一项制度仍然有效运行并依然产生着着积极作用的时候，人们不会质疑，只会不断强化这一制度，即使存在更好的替代方案，人们也只会安于现状。这就是制度的路径依赖，制度的路径依赖实际上是说制度存在着历史的惯性，一种制度一旦被形成，不论其是否有效，在一定时期内都会继续存在着。这种存在还会随着时间的推移，制度本身不断被强化，朝着有利于自身发展的方向转变。受路径依赖作用的三大基本医疗保险制度，它们自身会不断被强化，城镇职工基本医疗保险会越来越专门为城镇职工而服务，城镇居民基本医疗保险制度也只为特定的人群服务，新型农村合作医疗制度也是如此，服务对象仅限于农村居民。这种制度的自身强化会导致三大制度运行更加封闭，制度分割现象越来越明显，相同的部分将会越来越少，到最后制度之间被统筹的可能性也会越来越小。5.2.3基层治理中缺失政府公平当前我国城乡建设主要是基于城乡二元经济结构的构成，与之相适应的，针对城乡二元结构的不同，其卫生服务供给的方式也存在着显著的差异。这种差异性导致了卫生供给服务的不足。这种供给的方式不利于资源的有效配置，容易造成城市和农村医疗资源的不均匀分布，从而进一步有失公允，导致缺乏公平性的原则。在我国，一般的优质医疗服务资源都集中在一个城市比较发达的地区和区域，使得优质资源处于密集区域中，而相对偏僻的农村地区就会缺少相应的优质医疗服务资源，造成了资源的闲置和浪费。因此，这种差距容易造成许多负面的影响，也与我们设计的初衷相违背。而目前我们的城乡医疗保险制度中实施的是“定点管理”，这势必会使基本医疗卫生服务的便捷性、可及性受到影响。从而使各项制度之间的统筹性大大降低。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究6上海城乡一体化的基本医疗保险体系构建近年来，上海市把民生建设放在社会经济发展的重要位置，不断提高对社会建设的投资力度，完善改进基本医疗制度。在实际的运行过程中，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，提高了待遇的支付水平。经过几年的发展，上海市的医疗保险制度完善取得了很好的效果，但是还存在很多方面的问题，存在的问题主要包括以下几个方面：（1）制度碎片化现象严重；（2）城乡分割的制度设计和三大制度之间存在的较大的差距等问题。本文主要是立足于上海市基本医疗制度的基本框架，创新基本医疗保险的管理制度，统筹三大基本医疗保证制度。同时，我们借助医疗保险的再分配职能，努力促使不同人群间的差异淡化。我们在借鉴不同典型城市间的成功经验模式，在这个基础上对上海市统筹城乡医疗保险的制度进行设计和构建，在综合各方面考虑的基础上实现医疗保险的社会公平正义的目标，进一步维护社会的稳定发展。6.1设计思路根据上海市基本医疗保险制度的现实情况，进行综合分析，目前医疗保险制度存在着彼此分割的缺点，主要表现在两个方面：（1）非农户口和农业户口的户籍标准的城乡分割；（2）存在从业者与非从业者的就业标准的职业分割。这两种分割的模式体现了职业的分割以及城乡的分割，这两种分割模式存在于三大基本医疗保险制度中，这种彼此分割的模式导致上海市人群人群分立的态势，也导致在制度的定位上上海市现行的三大基本医疗制度呈现人群分立的态势；在制度设计上，三大基本医疗保险制度有不同筹资的标准，差距较大的待遇水平。在管理体制上，三大基本医疗保险制度存在多头管理的现象，导致机构间的重叠管理，进一步导致了效率的低下。我们在考虑三大基本医疗保险制度不同的同时，也应该认识到三大基本医疗保险制度的设计原则以及构建之初的宗旨存在高度的一致性，这就为我们统筹三大基本医疗保险制度打下了坚实的基础。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究统筹城乡基本医疗保险制度的关键是根据当前医疗保险各自存在的特征以及共同点，找出一个合理的出发点，根据相似点设计筹资的模式，制定出筹资的标准，同时以社会公平正义为原则，建立新型的顺畅的管理体制。上海作为我国城市化进程的典型代表城市，经济发展水平的提高，城乡居民的缴费能力呈现正相关。同时，城市化水平的提高，使得城市的范围不断扩大，农村的范围不断缩小，两者之间的界限越来越模糊，从而使得两者之间的差异弱化。上海市统筹城乡基本医疗保险制度已经拥有相对成熟的经济社会条件。所以，现在是构建城乡统筹的基本医疗保险制度的最佳时期，可以通过有将三大基本医疗保险制度逐步的化异趋同，构建起城乡统筹的基本医疗保险制度，最终实现人人享有公平健康保障的目标。主要设计思路：6.1.1制度分层次实现逐步过渡第一，根据社会的统计资料，结合实际的情况，根据公众的就业以及无业的不同情况制定出不同层次的平台：对应于当前社会就业人员的基本医疗保险制度平台；适应于无业人员的基本医疗保险制度平台。第一层次为基础平台主要针对无就业城乡居民和城镇职工，该制度采取适中的筹资标准和待遇标准，短期内采用自愿参保的方式。第二层次为多层次辅助平台是主要针对城镇职工和有缴费能力的城乡居民，另外在第二层次里，根据当前存在的实际情况，根据当前居民不同的收入水平，提出多层次、不同保准的缴费标准制度，这样就可以使得不同消费人群根据自身的情况选择适合自己的缴费保准，更加人性化。6.1.2缴费分档次拥有选择自由根据相关的资料显示，上海市农村居民的收入增幅目前领先于城市居民，但是由于本身收入存在的基数差距，使得城市居民与农村居民的差距却是在逐渐拉大。城市和农村居民消费能力的不同也就决定着两者之间缴费能力也存在很大的差距，同时对于医疗服务的需求也不尽相同。因此，在缴费制度设计的时候把城乡居民收入状况的差异纳入到设计的综合考虑因素中，使得缴费标准制度更加人性化，更加适应当前上海市的实际情况。通过这样的优化设计，城乡居民就可以根据自身的实际情况选在与之相适应的缴费标准。同时，135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究在进行缴费保准的设计是还应该考虑到一些特殊人群的基本情况。其中最重要的就是考虑缴费人群的年龄问题：我们可以根据公众的年龄，对于一些收入低、达到一定年龄的人可以适当降低缴费的标准，减轻这部分人的负担，同时提高医保的补偿水平，保障这部分人的生活，体现社会的关怀。缴费标准分档次是指依据居民的经济收入水平、消费支出水平和对医疗卫生服务的需求等方面设置不同层次的缴费标准以及合理的保障待遇水平。基本医疗保险制度设计的参保个体，可以自由的选择适应自己的缴费标准。社会公众在选择自己层次的时候，就会考虑到这个层次的保障待遇水平，因此我们在制度的设计上，应该考虑到兼顾社会的公平，缩小不同层次间的差距。同时，对于一些不具备赚钱能力的儿童以及学生群体，政府财政应该适当扶持。6.1.3拉近报销比例从而缩小待遇差距逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的住院费用报销比例，扩大门诊的报销范围和比例能够更好地体现医疗保险制度的公平性，使城乡居民能公平享有基本医疗卫生服务。众所周知，我国居民在日常的就医过程中，一般的医疗服务占据着居民收入的很小的一部分，负担也相对较小。目前，人们比较头疼的就是一些大病的治疗或者一些住院治疗的费用，这部分给人们带来了很大的负担。基本医疗保险制度目的就是为了减轻人们的负担，对医疗服务的一种补偿。因此，医疗保险保障的重点应该着眼于大病医疗和住院治疗这两份方面上。另一方面，我们主张社会的公平，同时也应该兼顾可持续性：一方面制定合理的补偿水平差异，保持医疗保险筹资的可持续性；另一方面，制定一个长期的发展规划，致力于在长期范围内缩小待遇水平的差距，体现社会的公平。6.1.4统一管理机制从而提高管理效率统筹城乡基本医疗保险制度不仅要有合理的筹资模式和补偿机制，更要有统一、高效的管理运行机制。多头管理医疗保险体制，管理资源的整合和利用有着不利的影响，相对容易出现医疗保险经办人员短缺和业务经费紧张的问。如何制定城乡基本医疗保险体制统一的的经办管理服务体系，改变现有制度分割、封闭运行的现状，是建立统筹城乡基本医疗保险制度必须要考虑的问题。因此，可以将现有的各项医疗保险135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究全部交由一个统一的部门进行管理和组织，利用统一的医疗资源，建立统一的信息管理系统，不断提高医疗保险制度的管理效率。6.2目标模型建立的基本原则第一，公平原则。存在于不同制度之间的保障水平的差异是导致上海现行的三大基本医疗保险制度之间无法实现统筹的最关键因素。在现阶段，实现上海市统筹基本医疗保险制度的目标的基础就是社会公平，这种公平性首先体现在保证人们平等享有医疗保证的权利，这样才能满足人们对医疗服务的需求。我们在未来的改进以及完善的过程中，应该始终坚持公平第一的原则，在这个原则的基础上设计和完善。第二，与社会经济发展相适应原则。应与上海的社会经济发展水平相适应的情况下建立上海市统筹城乡基本医疗保险制度。因为过高或者过低的保障水平会对整个社会经济的发展和社会的和谐稳定产生不利的影响。因此，设计统筹城乡基本医疗保险制度必须基于上海市城乡发展的实际情况，也就是当前上海城乡居民的需求和不同人群的差异承受力。第三，循序渐进，逐步实现的原则。任何一个目标的实现都不是一次就能实现的，因此基本医疗保障制度的改进也要遵循循序渐进，稳步前进的原则。我们提倡社会的公平，但是同时应该考虑当前经济发展的实际情况。上海市当前的经济发展情况还不足以支撑“全民医疗”的模式。因此，我们在实际执行的过程中，应当循序渐进，从困难逐渐过渡到简单，从低到高，最终实现我们社会公平的“普惠式”目标。第四，可持续发展的原则。建立海上市统筹城乡基本医疗保险制度并不是完全抛弃已有的基本医疗保险制度，而是合理地改进现有的制度的基础上，可以创新的加入一些符合现实情况的的举措和制度。在新制度的设计构建过程中。我们需要有计划、合理安排，避免造成制度的混乱，实现制度的可持续性发展的原则。因此，统筹城乡基本医疗保险制度应该遵循可持续发展的原则。第五，系统设计的原则。新的制度的建立和创新实在原有的制度的基础上进行的新的尝试，必须遵循原有的系统设计的原则。对于上海市统筹城乡基本医疗保险制度目标模式的构建应该充分考虑原有制度的设立背景，运行现状和发展趋势，在明确的设计理念指引下系统设计。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究以上各基本原则，对上海市统筹城乡基本医疗保险制度目标模型的建立起了指导性作用。6.3上海统筹城乡基本医疗保险制度构建的具体方案设计6.3.1制度目标城乡二元分割现象仍存在于现阶段的基本医疗保险体系中，本文对上海市基本医疗保险制度城乡统筹的目的就是构建一个城乡一体、居民可自由选择的制度体系。在这个体系构建过程中，要按照循序渐进的原则，有重点、有层次的实现上海市统筹城乡基本医疗保险制度的建立。首先是构建实现城镇居民和新型农村合作医疗的参保居民之间的相互统筹的的基础平台，其次是构建多层次辅助平台。对于参保的城镇职工来说，上海城镇职工在参加基础平台的基础上，其高于基础平台的现有的参保水平全部纳入辅助平台。这一平台可以满足上海城乡居民对于医疗卫生服务更高层次、更高需求的需要。上海市统筹城乡基本医疗保险制度将依据“二步走”的模式：随着上海经济水平的提高，首先将上海新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度进行并轨，然后与城镇职工医疗保险进一步整合，实现三者之间的整合统一，最后组成全新的适合上海发展的统筹基本医疗保险制度。6.3.2制度设计（1）方案设计的前提假设由于上海市经济发展的实际情况存在着很多的影响因素，因此基本医疗保险制度的运行也相对复杂，我们在进行制度设计的时候不可避免地需要设置一些理想性的条件：第一，我们在制度设计的时候，首先建设基本医疗保险制度可以覆盖上海市范围内的所有城乡居民，即三种基本医疗保险制度所涉及的所有的参保人员。第二，我们建设基本医疗保险制度在筹资以及支付赔偿的时候，都是采用现收现付的机制。第三，由于三大基本医疗保险制度所涉及的人员、缴费、支付等实际发生的数据每年都会发生变化，是一个动态的过程。在研究的时候，我们只是以2012年的数据进行研究分析，是一个静态的研究。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究（2）城乡统一的基础平台设计设计上海市统筹城乡基本医疗保险制度的基础平台目的是为了打破现有制度体系中城乡分割和职业分割的二元分割的现状，这样我们就可以把所有的城乡居民都纳入我们的平台中来。在这个基础平台中，涉及的人员没有户籍限制，没有就业的限制，同时也不考虑其所属的身份、社会地位，所有的一切都是平等的。基础平台的设计过程中，我们遵照前面所介绍的几个基本原则来进行设计，设计的内容设计制度的筹资模式、筹资的水平以及补偿支付的水平。在这个设计的过程中，提高低水平的保障也就是提高农村居民的医疗保险待遇水平，同时保证高水平的保障力度，也就是不降低镇职工和城镇居民的基本医疗保险待遇。因此，基础平台应该将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补偿水平作为确定基础平台的补偿水平的重点考虑对象。本文对上海市统筹城乡基本医疗保险制度建立的思路是：将现有城镇居民基本医疗保险的最低水平作为基础平台设计的标准，这样对于农村居民的基本医疗保险待遇水平来说是有所提高了，能够提高农民参保的积极性，同时城镇职工和城镇居民的基本医疗保险待遇也没有被降低。基础平台的提高所造成多缴的医疗保险费用，则由政府财政来承担，提供相应的财政补助，多层次辅助平台的基本医疗保险费用则按照效率原则全部由居民自己承担，居民可根据自身需求自主选择适合自己的缴费档次。在对体系进行设计的过程中，首先根据2012年上海三大基本医疗保险的筹资水平的数据，分别测算出2012年上海新型农村合作医疗制度的平均筹资水平、城镇居民基本医疗保险制度的平均筹资水平和城镇职工基本医疗保险制度的平均筹资水平，并对该结果数据进行比较。图6.12012年上海三大基本医疗保险年筹资额比较135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图6.12012年上海三大基本医疗保险年筹资额比较关于基础平台的筹资最低金额的确定，是首先应该被重点探讨的问题。如果以上海市新型农村合作医疗制度的筹资平均水平作为最低筹资额，那么城镇职工和城镇居民除了参加基础平台的缴费标准以外，其余部分全部纳入到辅助平台。这样，农村居民的缴费水平依旧保持不变，城镇职工和城镇居民的缴费分为两部分分别进入基础平台和辅助平台。这样的筹资标准的设定对于调动城乡居民参与的积极性有着消极的影响。根据调研和访谈的结果，可以得知城乡居民对于以新型农村合作医疗制度作为缴费基准的认同度较低。因此，需要结合上海城乡基本医疗保险制度现有的缴费水平，制定出能被城乡居民都接受、合理的、可持续性的并且适应于上海经济发展的基础平台缴费标准。其次，根据2012年的数据得知，上海的新型农村合作医疗制度的平均缴费水平约为1200元，城镇居民医疗保险制度的平均缴费水平为2000元左右（其中包括中小学生、婴幼儿等）。如果排除中小学生、婴幼儿，只以18周岁以上的城镇居民的缴费进行考虑，则城镇居民医疗保险制度的平均水平为1500元。在本文中，18周岁以下上海城镇居民的缴费不考虑在内。因此在本文中暂且把基础平台的最低筹资额定为城镇居民缴费的最低额度即1500元，这样既提高了农村居民的基础平台待遇，激发了农村居民积极参加城乡统筹基本医疗保险体系的热情，同时也不会降低城镇职工和城镇居民现有的的基本医疗保险待遇，更不会削减城镇职工和城镇居民参保的积极性，有利于实现上上海市统筹城乡基本医疗保险制度的良性运转。（3）多层次基本医疗保险体系辅助平台的设计135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究辅助平台设计需要考虑到新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度现有的缴费水平，除去基础平台的缴费基准，对辅助平台的缴费进行分档次的梯度设计。对新型农村合作医疗制度而言，由于基础平台的缴费标准是以上海城镇居民基本医疗保险制度的平均缴费标准为基准来界定的，那么参保的上海农村居民的缴费水平也要相应提高，但是之前说到的对于基础平台需要多缴的费用室友由地方政府来承担。而且对于辅助平台的保险项目采用城乡居民自愿原则，所以农村居民也可以根据自己的经济现状和实际需要，在辅助平台中选择适合自己的医疗保险缴费档次，当然也可以不参加辅助平台的项目；对于参加上海城镇居民基本医疗保险的参保人，由于上海现行的城镇居民医疗保险缴费模式是按照分年龄段进行的，不同的年龄段缴费水平不同，待遇也不同，而在基础平台中原参加城镇居民医疗保险的所有人群的缴费水平和待遇水平是完全一致的，所以辅助平台的设计应该体现梯度缴费的形式。具体设计如下：首先，我们可以根据现有的上海市中小中小学生、婴幼儿住院医疗制度的实际情况，根据不同人群的特点，把这些医疗互助基金进行一个整理，统一的整合在一起，建立一个多层次的平台。这种多层次的平台的建立有以下几个方面的有限：一方面，继承了原有的制度的优点，可以保持原有基金的功能和独具的特色；另一方面，我们可以对这个多层次的平台给予一定的政策优惠，比如财政补贴以及财政的资助，提高平台的补偿待遇水平，简化了程序，提高了办事的效率。其次，对于具备了赚钱能力，个人收入差距比较明显的成年人，我们可以给予自由的缴费空间以及缴费的标准。收入高的一部分人群可以根据自己实际的承受能力，选择更高的缴费标准，同时不同的缴费标准有其相应的补偿待遇水平。也可以自由选择符合自身实际状况的水平档来参加多层次医疗保险辅助平台的保险项目，以满足城乡居民对于医疗卫生服务越来越多样化的需求。具体的做法是：以基础制度平台的筹资总额作为起点线，遵循权利与义务相对应的原则，采取缴费越多，所享受的保障待遇越高的做法，设置若干“水平档”供城乡居民自由选择。所有城乡居民可以缴费的最高线为目前城镇职工基本医疗保险的筹资水平，在这一区间内，可以自由选择不同的缴费水平档。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究待遇支付：支付的最高限额为目前城镇职工基本医疗保险制度的补偿水平，在基础制度平台之上，参保人员可以享受到更高一级的基本诊疗项目和基本药品目录范围内的报销制度，在补偿水平方面将会获得更高的补偿比例，而且，根据目前城镇职工基本医疗保险制度的相关规定，在补偿项目上，还可以增加诸如家庭病床、特殊病种等补偿项目来满足城乡居民愈来愈个性化和多元化的医疗服务需求。最终形成一个按不同缴费水平，梯度利用卫生资源，享受不同医疗保险待遇的层级形态。基金筹集：上海市2012年城镇居民的基本医疗保险筹资情况简要如下表6.12012年上海市城镇居民基本医疗保险筹资结构情况所示：表6.12012年上海市城镇居民基本医疗保险筹资结构情况参保对象筹资标准个人缴费政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金70周岁以上人员3000310269060-70周岁人员3000460254018-60周岁人员1500620880依据公平性原则，辅助平台对于政府财政补贴部分、专项资金或是职工基金划转都不足以支付的部分，也由政府财政进行补贴。根据本文对上海市统筹城乡基本医疗保险制度体系构建的原理，上海城镇居民参加基础平台，缴费为1500元，剩余部分应该进入辅助平台，在此基础上如果个人的经济条件足以负担更高的医疗保险费用，上海城镇居民还可以自行缴费，以获得更多的补偿待遇和医疗服务。具体的辅助平台水平档是根据2012年上海城乡居民的基本医疗保险缴费水平来设计的。在基础平台之上，辅助平台被分为五个水平档，每个水平档增加的缴费金额相同，其中缴费上限为当年城镇职工的缴费额度。我们以2012年的相关数据进行测算，上海市城镇职工基本医疗保险2012年的缴费额度为6246元，除去基础平台的1500元，剩余4736元分别以一千元一个水平档进入辅助平台。同时与辅助平台缴费相对应的每级享受的医疗待遇水平也相应地提高。这样，不仅相应地提高了城镇居民和农村居民的医疗保险的待遇水平，城镇职工的医疗保险待遇水平也没有没有降低，能够充分积极调动城乡居民的参与度。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究每年根据上一年度农村居民人均可支配收入和全市职工平均工资的变化对年度定额缴费标准作出相应的调整。一般将上一年度农村居民人均可支配收入的1.5%作为个人缴费的调整标准，将上一年度农村居民人均纯收入的5%作为政府补贴额或单位缴费的参考标准。逐年降低总筹资额中个人缴费的比例。基金运作：上海统筹城乡基本医疗保险的基础平台所有筹集到的资金，全部进入统筹账户内，进行基金的统一运营和调剂。不再按各年龄段分设统筹账户，政府补贴和基金划转部分也全部进入统一的统筹账户，这样能确保基金的安全和有效运行。补偿项目：上海市城乡统筹的基本医疗保险制度所构建的基础平台的补偿项目主要包括普通门急诊和住院（含大病门诊）。补偿水平：主要依据2012年上海市城镇居民基本医疗保险和上海九个实行新型农村合作医疗制度的区（县）其新型农村合作医疗具体补偿水平实际运行状况，根据不同年龄段的城乡居民分别设置不同的补偿待遇。①18周岁以下的城乡居民，取消之前设立的起付线和封顶线，普通门急诊：一级医院报销75%，其他医疗机构报销65%，住院：均报销70%。②18周岁以上的城乡居民，普通门急诊：村卫生室、社区卫生服务中心、二级医院和三级医院的报销比例依次为80%、70%、60%和50%，报销上限为5000元。住院：社区卫生服务中心、二级医院和三级医院报销比例依次为85%、75%和65%，报销上限为70000元。组织管理：将上海统筹城乡基本医疗保险制度基础平台的所有事务统一交由上海人力资源和社会保障局来管理和负责，财政、审计、卫生、民政、教育、农业等相关部门作协助配合。对于新型农村合作医疗制度的组织和管理工作应该交人力资源和社会保障部门统一组织和管理。城市社区卫生和农村卫生的初级卫生保健、传染病和慢性非传染性疾病的防治等相关工作的组织和管理工作应该继续由卫生部门负责。对于参加新型农村合作医疗的居民来说，构建的基础平台，使得他们享受到医疗保险待遇有所提升，能提高他们的参保积极度。这种制度设计不仅维护了社会公平，而且可以提高医疗保险的效率。具体制度如图6.2上海市统筹城乡基本医疗保险制度设计135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究低高图6.2上海市统筹城乡基本医疗保险制度设计6.3.3模式可行性分析通过上述具体方案设计，构建了上海市统筹城乡基本医疗保险制度，现行的基本医疗保险制度呈现的城乡二元分割和制度封闭运行的问题得到了初步解决。由于基础平台的筹资最低标准相对于新型农村合作医疗原有的筹资标准而言，有所提高，且基础平台中多缴的部分由地方财政来承担，所以更多的财政需要被投入来保障基础平台的良性运转。对于多层次辅助平台而言，无论是从缴费还是待遇支付都需要和基础平台相衔接。因此，本章节主要通过对城镇居民基本医疗保险制度参保者和新型农村合作医疗制度的参保者的筹资水平和补偿情况进行测算，验证该目标模型的可行性。（1）能力测算①缴费能力测算依据城乡基本医疗保险的属性和责任分担机制的特点，应由地方政府承担基础平台中增加的缴费额。因此，为了考察缴费变化对上海财政压力的影响，需要通过对缴费进行测算。同时由于设计了基础平台和辅助平台，原来享受城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的城乡居民的医疗待遇水平也得到相应的提高。被提高的待遇支付水平，会对原有医疗基金运行造成一定的压力，也会对上海财政造成不小的压力。因此，为了了解这种方案设计的可行性，我们需要对其进行精确地测算。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究新设计的基础平台对上海市城乡居民来说在筹资标准上有了一定的调整。上海市城镇职工的虽然缴费模式发生了变化但是其缴费水平并没有改变，因此本章中，就不对上海城镇职工的基本医疗保险缴费进行测算也暂且不做考虑。对于原先参加上海市城镇居民基本医疗保险的上海城镇居民而言，由于基础平台的缴费筹资标准是按照上海市16-60岁的城乡居民的筹资标准而定，因此，16-60周岁的上海市城镇居民缴费变化不大，只是被分成不同比例进入到基础平台和辅助平台；而对于16-60周岁原先参加新型农村合作医疗制度的农村居民而言，新构建的城乡统筹医疗保险制度的筹资标准发生了很大的变化，基础平台的缴费标准有了较大提升，增加的缴费额由地方政府财政来承担。对于60周岁以上的城乡居民而言，基础平台的筹资标准有发生了较大的调整，其缴费也需要被进行测算。同时上海新型农村合作医疗制度的缴费与新构建的城乡统筹医疗保险制度相比有较大变化，基础平台的缴费额高于个人缴费。这地方政府也承担了部分新发生的缴费所产生的财政负担。因此需要对上海新型农村合作医疗制度的筹资变化进行测算。在进行具体测算前，我们先建立一些数理模型假设：我们假定在城乡居民的筹资额中，所有新发生的医疗保险费用都由上海市地方政府财政承担并进行补贴，下面首先先对60周岁以上城乡居民的筹资水平做具体测算：设上海60周岁以上的居民参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的总人数为N，人均筹资标准为R，基本医疗保险费用总筹资额为M，则：M=R*N…………………………………………………………………（6.1）假设这一年龄段内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保者总人数分别为Nl、Nr和Nf，人均筹资标准分别为Rl、Rr和Rf，基本医疗保险的总筹资额分别为Ml、Mr和Mf，则，N=Nl+Nr+Nf…………………………………………………………（6.2）M=Ml+Mr+Mf…………………………………………………………（6.3）由于城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的筹资模式主要由个人缴费和政府财政补贴组成。因此，我们用Rg和Rp来表示政府补贴额和个人缴费额。那么，城镇居民基本医疗保险参保者的政府补贴部分和个人缴费部分分别用Rr+g和135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究Rr+p来表示；新型农村合作医疗制度的参保者的政府补贴部分和个人缴费部分分别用Rf+g和Rf+p来表示。下面以上海市2011年的统计数据为测算数据，已知2011年上海非农业与农业人口比例为δ=1267.76:151.60=8.4:1，60周岁以上的户籍人口为347.76万人，这样可以大致推算出上海60周岁以上的的农业人口数为41.59万人，根据之前的假设，2011年上海市新型农合作医疗保险制度的参保率为100%，也就是说这部分农业人口2011年都参加了上海市新型农村合作医疗制度，则Nf=41.59万人已知2011年60-70周岁和70周岁以上的人口比为1.25：1根据《中国统计年鉴2012中相关数据计算而得。由于所引数据为全国抽样调研样本数据，因此，用这一数据来计算上海老年人口结构比会存在一定的误差。，因此，Nα+f=23.10万人Nβ+f=18.48万人已知上海2012年参加高龄无保障老人保险的人数为5.17万，根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》中的相关规定，已将其纳入城镇居民基本医疗保险的范围内，则Nβ+r=5.17万人又知60-70周岁和70周岁以上的人口比为1.25：1，这样可以推算出2011年60-70周岁参加城镇居民基本医疗保险的人数为6.46万人，即60周岁以上2011年参加城镇居民基本医疗保险的总人口约为11.62万人，即Nα+r=6.46万人Nr=Nα+r+Nβ+r=11.62万人根据分析可得，政府补贴的增加总额Mg+应该为具体参保人数N与政府补贴增加额Rg+的乘积，即，Mg+=Rg+*N…………………………………………………………（6.4）根据（6.4），对上海市60周岁以上的城乡居民政府补贴额的增加值进行测算。在确定好N值的基础上，依据目标模式的构建具体分析R值的变化情况，基础平台设置前后，R值的变化情况如表6.2基础平台建立前后筹资变化情况表（60-70周岁）和表6.3基础平台建立前后筹资变化情况表（70周岁以上）所示：135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表6.2基础平台建立前后筹资变化情况表（60-70周岁）参保类型资金来源前后增减增加额R+城镇居民基本医疗个人缴费（Rr+p)460200--260政府补贴（Rr+g）10401300+260总筹资（）150015000新型农村合作医疗个人缴费（Rf+p)2002000政府补贴（Rf+g）10001300+300总筹资（）12001500+300表6.3基础平台建立前后筹资变化情况表（70周岁以上）参保类型资金来源前后增减增加额R+城镇居民基本医疗个人缴费（Rr+p)3100--310政府补贴（Rr+g）11901500+310总筹资（）150015000新型农村合作医疗个人缴费（Rf+p)2000--200政府补贴（Rf+g）10001500+500总筹资（）12001500+300根据表6.2，对于60-70周岁城镇居民基本医疗保险的参保者而言，政府补贴额增加260元/人/年；对于60-70周岁新型农村合作医疗参保者而言，政府补贴额增加300元/人/年，即，Rα+r+g+=260Rα+f+g+=300135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究根据表6.3，对于70周岁以上的城镇居民基本医疗保险的参保者而言，政府补贴额增加310元/人/年；对于70周岁以上新型农村合作医疗参保者而言，政府补贴额增加300元/人/年，即，Rβ+r+g+=310Rβ+f+g+=300根据公式（6.4）Mg+=Rg+*N可得，Mg+=Rα+r+g+*Nα+r+Rα+f+g+*Nα+f+Rβ+r+g+*Nβ+r+Rβ+f+g+*Nβ+f…………………………………………………………（6.5）由（6.5）可以得出表6.4政府增加补贴额一览表：表6.4政府增加补贴额一览表年龄段参保类型前后增减Rg+值（元）N值（万人）政府补贴增加额（万元）60-70周岁城镇居民基本医疗10401300+260Nα+r=6.461679.6新型农村合作医疗10001300+300Nα+f=23.1693070周岁以上城镇居民基本医疗11901500+310Nβ+r=5.171602.7新型农村合作医疗12001500+300Nβ+f=18.485544根据表6.4可以推算出上海市政府每年需要为60周岁以上的城乡居民额外支出医疗保险的政府补贴额为1.6亿元。这一数字相当于2012年上海财政总支出的0.04%数据来源：《上海统计年鉴2012》，http://www.stats-sh.gov.cn。2011年上海地方财政支出为3914.88亿元，。其次，对上海城乡居民中参加新型农村合作医疗制度的16-60周岁居民的筹资水平进行测算：16-60周岁的上海城镇居民缴费未发生太大变化，只是按照不同比例分别进入基础平台和辅助平台；而对于16-60周岁原先参加新型农村合作医疗制度的农135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究村居民而言，新构建的城乡统筹医疗保险制度的筹资标准发生了很大的变化，基础平台的缴费标准有了较大提升，多缴的部分则需要地方政府财政来承担。在基础平台设立之前，16-60周岁的农村居民参加新型农村合作医疗制度的筹资水平为个人缴纳200元，政府财政补贴1000元的，而在基础平台设立之后缴费标准提高到1500元/年/人，则多缴的300元需要由上海市地方财政承担。根据测算，可以得到表6.5政府增加补贴额一览表：表6.5政府增加补贴额一览表年龄段参保类型前后增减Rg+值（元）N值（万人）政府补贴增加额（万元）16-60周岁城镇居民基本医疗8808800Nα+r’=826.06根据《上海统计年鉴2012》和农业人口与非农业人口之比换算得出。0新型农村合作医疗10001300+300Nα+f’=98.3429502通过上表我们可以看到，依据目标模型的构建思路，政府就16-60周岁这一年龄段的增加的补贴额为29502元，增加的筹资额度相当于2012年上海财政总支出的0.007%。综合之前的测算数据，基础平台的设计所导致的筹资额的增长仅为2012年上海财政支出的0.047%，这一百分比是在上海财政增长的正常可承受范围之内。因此，从政府缴费能力角度进行测算，上海市统筹城乡基本医疗保险制度的设计是可行的。②补偿能力测算在对统筹上海市城乡基本医疗保险制度的目标模式设计中，基础平台中的补偿模式和补偿水平基本是参照上海市16-60周岁城镇居民参保的上海市城镇居民医疗保险制度的补偿水平来确立的。对于新型农村合作医疗制度的参保者而言，补偿水平随着缴费水平的提高也发生了相应的变化，因此需要对新型农村合作医疗制度的补偿水平做具体测算。对于城镇居民基本医疗保险的参保者而言，统筹上海市城乡基本医疗保135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究险制度的目标模式设计的制度安排对原有制度产生一种矫正的作用，因此其补偿水平也有相应的变化。补偿水平的提高势必会对原有基金构成一定的压力。但是对于上海城镇职工而言，设计了基础平台之后，与原有的缴费模式相比没有发生太大的变化，只是原有的缴费被分为不同的两部分进入了基本医疗保险体系。城镇职工的补偿水平也没有发生变化。所以，对于城镇职工的补偿仍不纳入测算范围。从上海城镇居民基本医疗保险的基金运行情况来看，2008年上海城镇居民基本医疗保险的基金收入为429.0亿元，支出335.6亿元，节余93.4亿元数据来源：《中国劳动统计年鉴2012》中国统计出版社，2012。。基本遵循了“收支平衡，略有节余”的原则。可以体现出，现阶段上海市城镇居民的基本医疗保险基金处于良性运转阶段，所以由于基础平台的设计所造成的基金的略微增加，对目前的基金运转并不会造成太大的压力。从上海新型农村合作医疗基金的实际运行情况来看，目前新型农村合作医疗制度基本处于良性运行状态。具体如图6.3全国新型农村合作医疗历年基金收支情况（2006-2011）数据来源：《中国卫生统计年鉴2012》http://www.moh.gov.cn。和图6.4上海新型农村合作医疗历年基金收支情况（2008-2011）数据来源：《上海年鉴（2008-2011）卫生》，http://www.shtong.gov.cn;基金节余由计算而得。所示：图6.3全国新型农村合作医疗历年基金收支情况（2006-2011）135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图6.4上海新型农村合作医疗历年基金收支情况（2008-2011）由上两张图可以看出，上海新型农村合作医疗基金的结余从2007年开始呈现减少的趋势，有两个原因可以解释这种变化：其一，上海市新型农村合作医疗的参保人数随着上海农村居民人口历年下降的趋势，也在逐年下降。参保人数的减少必然导致基金收入的减少；其二，基金呈下降的趋势可以说明上海新型农村合作医疗基金被合理有效地利用，真正做到了取之于民，用之于民，补偿水平不断提高。综上所述，建立上海市统筹城乡基本医疗保险制度目标模型，对于城乡居民，目标模型建立前后的缴费水平没有太大的变化，但是补偿水平却大大提高。而且对于70周岁以上的城乡居民而言，还可以享受到免缴基本医疗保险费的待遇。对于政府而言，依据之前的测算，上海市统筹城乡基本医疗保险制度目标模型所造成的政府补贴的增加额并不会对财政造成太大的压力。而且目标模型中对于基金财务模式的设计不做变化，仍然是“现收现付，以支定收，略有节余”，因此在短期内上海市城乡统筹基本医疗保险制度目标模型的基础制度平台是可以运作的。（2）可持续性发展作为一个制度框架，如何在不断变化的外部政策环境中良性的可持续发展的运行，是值得探讨的问题。①政府财政可持续性改革开放以来，上海突飞猛进的经济发展为上海社会保障事业特别是基本医疗保险事业提供了强劲的经济基础和坚实的经济后盾。上海2001年的生产总值为4771.17135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究亿元，到2009年，随着“十一五”后，上海经济发展更加迅速，上海的生产总值超过了15000亿，达到了15046.45亿元。2013年更是达到21602.12亿元。图6.5近年来上海生产总值的增长趋势，直观地反映了近年来上海生产总值的增长趋势。图6.5近年来上海生产总值的增长趋势根据改革开放以后，历年上海生产总值的增长趋势，对上海未来的的生产总值增长情况进行预测，具体操作如下：135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表6.6拟合优度和参数估计ModelSummaryandParameterEstimatesDependentVariable:GDPEquationModelSummaryParameterEstimatesRSquareFdf1df2Sig.Constantb1b2b3Linear.794130.858134.000-4678.920550.774Logarithmic.46629.716134.000-8156.6145140.135Quadratic.9871260.619233.0002184.071-532.85729.287Cubic.9974014.956332.000149.36785.117-11.901.742Growth.9882722.370134.0005.124.141图6.6拟合曲线根据表格和曲线图可以看出Cubic的拟合度最高为0.997,为此，特地对Cubic曲线进行拟合优度检验、方差分析和相关分析，具体如下：表6.7拟合优度检验、方差分析和相关分析135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究ModelSummaryRRSquareAdjustedRSquareStd.ErroroftheEstimate.999.997.997350.628ANOVASumofSquaresDfMeanSquareFSig.Regression1.481E934.936E84014.956.000Residual3934076.09232122939.878Total1.485E935CoefficientsUnstandardizedCoefficientsStandardizedCoefficientsBStd.ErrorBetatSig.CaseSequence85.11760.114.1381.416.166CaseSequence**2-11.9013.748-.734-3.176.003CaseSequence**3.742.0671.59411.137.000(Constant)149.367260.382.574.570135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图6.7Cubic拟合曲线R2=0.997，P值为0.00，模型通过检验，因此可以建立模型=149.367+85.117*x-11.901*x2+0.472*x3(x=1.2……n)根据模型我们可以大致预测出未来几年上海生产总值的增长情况，如图6.8上海未来生产总值的增长趋势135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图6.8上海未来生产总值的增长趋势根据近年来的统计，中国生产总值(GDP)中医疗支出所占的比例只有5%,美国为17%,法国和德国的这一比例则为12%中国医疗支出仅占GDP的5%：http://www.cu-market.com.cn/hgjj/2011-6-29/14361630.html，我国远远落后了。根据2009年世界各国医疗卫生总支出占该国GDP比重的排行榜中，中国以4.6%排在183个国家中的第145名世界各国医疗卫生总支出占GDP比重排行榜：http://bbs.tianya.cn/post-worldlook-781567-1.shtml。上海的医疗卫生支出虽然逐年上涨但是比重依旧不高，如表5.8：上海市历年医疗卫生支出情况表6.8上海市历年医疗卫生支出情况年份上海市生产总值（亿元）医疗卫生支出比重200814069.87122.280.87%200915046.45132.850.88%201017165.98160.070.93%201119195.69190.030.99%201220181.72197.340.98%201321602.12214.920.99%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究为了能更好的贯彻《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的实施意见，上海将逐步提高政府投入占卫生总费用比例上海将逐步提高政府投入占卫生总费用比例：http://sh.eastday.com/qtmt/20110316/u1a864798.html。由此可见，目标模式中政府增加的补贴额是可以接受的也是合理的。②居民收入可持续性进入21世纪后，随着上海快速的经济发展，上海城乡居民人均可支配收入也呈现不断上升趋势。2005年上海城市居民家庭人均可支配收入仅为18645元，到2013年这一数字已上升到43851元；同样的2005年上海农村居民家庭人均可支配收入只有8342元，到2013年这一数字则达到19208元。从人均消费支出来看，2005年上海城市居民家庭人均消费支出为13773元，2013年这一数字上升为28155元；上海农村居民人均消费支出的变化则是从2005年的7265元增加到2013年的13425元。具体如下表6.9上海城市居民家庭人均可支配收入与消费支出和表6.10上海农村居民家庭人均可支配收入与消费支出。数据来源：《上海统计年鉴》.http://www.stats-sh.gov.cn/data/release.xhtml135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表6.9上海城市居民家庭人均可支配收入与消费支出（元）指标20052006200720082009201020122013人均可支配收入1864520668236232667528838318384018843851低收入户78518973102971159313205149961905920766中低收入户1180013045151311755019320217802759730221中等收入户1566816774202492267524717274843435136989中高收入户2131322994272863023932212351204447448141高收入户3772242884471495373357726624657852287676人均消费支出1377314762172551939820992232002625328155低收入户7698800492171045811654125551509516210中低收入户980711233129591361416155159701823219263中等收入户1152413142154681720418487216112294624325中高收入户1502415815189932186924253267732957533183高收入户2547026325308203527336063407444709250218135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究表6.10上海农村居民家庭人均可支配收入与消费支出（元）指标200520062007200820092010201120122013人均可支配收入8342921310222113851232413746156441740119208低收入户334738304321469052795968701877078708中低收入户5594619470988065878510107117721307114415中等收入户761284129442104871118412929145681649018152中高收入户97551071411807130941403916327181452034022618高收入户153091684318443207482246524536272272918031196人均消费支出7265800688459115980410225112721209613425低收入户461847884890502454725026697977848011中低收入户5690600160776280626678819881881310048中等收入户631769517305955590268739117011080212150中高收入户705980159541107001284315103116541372515793高收入户129751505817317145171603515187165311977320775根据上述两张表格，我们可以看出不同类型的收入户的可支配收入不同，且城市居民和农村居民的可支配收入仍然存在着很大的和差距，但是总体都是呈现逐年增长的趋势。具体见下图6.7城市居民生活水平趋势和图6.8农村居民生活水平趋势135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图6.9城市居民生活水平趋势图6.10农村居民生活水平趋势通过对以上图表的相关数据进行分析可知，上海城乡居民现有的经济能力已经完全能够更多负担医疗保险个人的缴费部分。一方面，上海市城乡居民不断上升的经济收入支出能力为上海市城乡统筹医疗保险制度中基础平台的发展创造了一定的调控空间，另一方面，城乡居民能够被更加积极引导来加入多层次的医疗保险辅助平台，这于维持城乡基本医疗保险制度统筹发展的可持续性有积极的影响。由于在目标模式中，农村居民的个人缴费会相对有大幅度的提高，所以以现有的农村居民的人均可支配收入数据为基础，运用相关软件，对未来几年的人均可支配收135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究入进行预测。具体如下：表6.11拟合优度和参数估计ModelSummaryandParameterEstimatesDependentVariable:PCDIEquationModelSummaryParameterEstimatesRSquareFdf1df2Sig.Constantb1b2b3Linear.950230.210112.0002837.3631041.752Logarithmic.72531.625112.0001803.6814916.612Quadratic.9995629.708211.0005470.22054.43065.821Cubic.9993973.726310.0005263.884195.73043.0641.011Growth.9942031.353112.0008.449.099图6.11拟合曲线根据上述图表，我们可以看到Quadratic和Cubic的拟合度最高为0.999，所以135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究我们分别对Quadratic曲线和Cubic曲线进行拟合优度检验、方差分析和相关分析，具体如下：表6.12Quadratic拟合优度检验、方差分析和相关分析ModelSummaryRRSquareAdjustedRSquareStd.ErroroftheEstimate1.000.999.999151.816ANOVASumofSquaresDfMeanSquareFSig.Regression2.595E821.298E85629.708.000Residual253530.6111123048.237Total2.598E813CoefficientsUnstandardizedCoefficientsStandardizedCoefficientsBStd.ErrorBetatSig.CaseSequence54.43043.384.0511.255.236CaseSequence**265.8212.813.95023.396.000(Constant)5470.220141.45338.672.000135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究图6.12：Quadratic拟合曲线R2=0.999，P值为0.00，模型通过检验，因此可以建立模型=5470.220+54.430*x+65.821*x2(x=1.2……n)表6.13Cubic拟合优度检验、方差分析和相关分析ModelSummaryRRSquareAdjustedRSquareStd.ErroroftheEstimate1.000.999.999147.553ANOVASumofSquaresdfMeanSquareFSig.Regression2.595E838.652E73973.726.000Residual217718.0221021771.802135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究Total2.598E813CoefficientsUnstandardizedCoefficientsStandardizedCoefficientsBStd.ErrorBetatSig.CaseSequence195.730117.965.1831.659.128CaseSequence**243.06417.954.6212.399.037CaseSequence**31.011.789.2021.283.229(Constant)5263.884211.62124.874.000图6.13：Cubic拟合曲线135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究R2=0.999，P值为0.00，模型通过检验，因此可以建立模型=5263.884+195.730*x+43.064*x2+1.011*x3(x=1.2……n)因为现在得到两个模型，所以通过利用模型对近几年的农村居民人均可支配收入进行计算，并将所得的值与实际值进行比较，选择误差较小的作为最终模型，具体详见表6.14两个模型的检验。表6.14两个模型的检验年份X实际值Quadratic差值Cubic差值2000155655590.471255503.689-612001258505842.364-85835.688-142002362126225.899146265.947542003466586741.076836800.5321432004573377387.895517445.5091092005683428166.356-1768206.944-1352006792139076.459-1379090.903-122200781022210118.204-10410103.452-119200891138511291.591-9311250.657-1342009101232412596.6227312538.5842152010111374614033.29128713973.2992272011121564415601.604-4215560.868-832012131740117301.559-9917307.357-942013141920819133.156-7519218.83211根据表格，我们可以发现Quadratic的误差较小，所以我们选择Quadratic模型，即=5470.220+54.430*x+65.821*x2(x=1.2……n)135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究，我们运用该模型对未来几年农村居民人均支配收入进行了预测，如图6.14农村居民人均支配收入趋势图6.14农村居民人均支配收入趋势根据上图分析，可以看出农村居民人均可支配收入呈现不断上升的趋势。同时，上海城乡居民人均消费支出会受到上海城乡居民人均可支配收入影响而增加，这种呈现上升的变化趋势对上海市城乡统筹基本医疗保险制度的完善和可持续发展产生积极的影响，为上海市统筹城乡基本医疗保险制度目标模型中基础平台和多层次辅助平台提供了个人缴费责任方面的夯实的经济基础也从居民层面体现了该目标模型的可持续性。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究7实现上海市统筹城乡基本医疗保险制度的对策建议7.1加大政府财政投入7.1.1强化政府基本医疗保险的责任统筹城乡基本医疗保险制度是一项政策跨度大，难度系数高的工程，只有政府给予高度重视和提供必要的政策支持，才能实现城乡基本医疗保险制度的统筹发展的目标。政府强有力的财政支持对于实现城乡基本医疗保险制度统筹发展是至关重要的。首先，政府必须要强化其主导作用，通过国家宏观调控这种国家看得见的这只手调整我国当前的城乡医疗保险的基本制度，从基本制度的顶层出发，把握整体的控制和协调同步发展。第二，应该充分发挥政府的指导作用，加强政府相关部门以及部门人员的责任意识，根据当前医疗制度存在的问题进行专项突破，同时将政府财政支持的政策优惠向统筹城乡基本医疗保险制度倾斜，夯实城乡统筹医疗保险制度的基石，进一步促进城乡医疗保障水平的提高。社会保障支出及医疗卫生支出占政府财政支出的比例是反映政府责任的一个主要方面。目前，我国政府卫生支出在卫生总费用中的比例远远不及个人卫生支出的比例。我国政府财政在卫生方面的投入一直处于一个很高的增长水平，但是卫生支出占我国财政支出的总体比例却一直处于一个很低的水平，根据相关的统计资料显示，卫生支出在最近的十几年一直是不断增加的状态，特别是从2000年以后，但是卫生支出按照2009年统计显示，却仅仅占据财政收入的6.18%，可以说是处于一个绝对值很低的水平。另一方面，考虑我国卫生总费用的支出，主要包括以下几个部分：政府卫生支出、社会卫生支出及个人卫生支出，这几部分加起来的社会费用总支出也只是占到了我国财政收入的27.23%。根据这两组统计数据我们可以明显的看出，与国际上发达国家相比，我国的卫生支出以及总费用的支出还是处于相对较低的水平。上海作为我国经济比较发达的城市，其卫生费用的支出与上海经合组织的其他国家相比，明显处于低水平状态，有鉴于此，进一步加大财政补贴的力度势在必行。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究政府是城乡基本医疗保险制度统筹发展过程中的关键组成部分，也是处于支配地位的部分，因此在统筹城乡基本医疗保险制度中，政府应该也有义务承担起更多的责任。通过对城乡基本医疗保险制度的分析我们认为政府的责任首先体现在财政扶持力度上，其次政府财政的责任还体现在以下几个方面：完善不同地区的定点医疗卫生服务以及提高服务水平、解决医疗保险制度救助对象的参保问题、促进医疗卫生服务的社会公平性以及为医疗保险制度建立统一的信息管理系统等方面。因此，在统筹城乡基本医疗保险制度的过程中，应该确立政府的支配地位，充分发挥政府的主导作用，同时用制度规范政府财政的投入，只有这样，制度的统筹才能拥有坚实的经济保障，城乡统筹基本医疗保险制度的才能被促进，人人享有公平健康保障的目标才能得以实现。7.1.2增加城乡基本医疗卫生的投入政府在统筹城乡基本医疗保险制度的过程中的承担了主要的财政责任，保障了统筹制度的良性运转。从目前来看，上海现有的城乡基本医疗保险之间在筹资水平、补偿水平等都存在较大差距，造成这种差距的原因除了制度间原本就有的差异，经济也是一大问题。因此，政府财政对卫生支出的扶持以及补贴是统筹的前提，同时落到实处的措施就是：增加卫生费用总支出中的个人卫生支出，只有在这种前提下，严格按照措施就行统筹，才能使统筹真正达到惠及全民的目的。另外，政府需要在城乡间对增加的医疗卫生投入进行合理的配置。资金全部如果被投入到城市，这不但不能促进城乡统筹，还起到相反的作用。因此，在城乡发展不平衡到的背景下，城乡统筹平稳推进的重要举措就是要均衡城乡之间的医疗卫生投入。因为只有这样才能使城乡统筹的基本医疗保险制度良性运转。7.2合理调配部门资源7.2.1整合经办资源，统一信息管理系统与上海市城镇职工医疗保险制度和上海市城镇居民医疗保险制度采用市级统筹不同的是，上海市由于是直辖市，由于其自身存在的区域特点,新型农村合作医疗保险制度135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究目前所使用的统筹措施主要是通过区县级统筹，由于区县之间的差异，不同的区县只负责管理本辖区内的参保对象，因此不同区县的参保农民信息只存在与其所属的区县中，导致区县间流动的障碍，严重阻碍统筹的发展。同时，在相同的区县内，由于基本医疗保险制度管理存在着多头现象，造成了经办资源的浪费，同时使得其实施的过程过于繁杂，降低了办事的效率，同时增加了成本，这些都是上海市统筹发展中的阻碍因素。如何解决医疗保险基本制度中经办资源的浪费和分散问题，提高部门的效率，是上海市统筹发展过程中首要解决的问题。想要完全统筹城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度，必须将两者的经办管理资源统筹起来。两项制度除了管理部门不同，但是它们在经办管理服务上仍有较多相似的地方，因此统筹城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的经办资源是现实可行的。首先，将全市分散的医疗保险信息数据库集中整合起来，建立统一的、城乡统筹的基本医疗保险信息管理系统，这个数据库中包含了所有参保居民的信息，这个基本医疗保险信息管理系统最大的特点就是突破了以往的户籍以及区域的阻碍。其次，上海市内的各定点医疗机构和定点零售药店可以直接与这个系统相联网，实现了信息资源的共享，同时在这个过程中制定业务流程的规范，提供一致的服务，采用统一的标准，大大便利了上海市城乡居民。这个信息管理系统的建立，大大简化了信息流通的过程，简化了工作流程，同时解决了多头管理之间存在的矛盾，提高了效率，节省了成本，使得上海市人人都享有医疗保险带来的实惠。为今后城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险的统筹做好了准备。体现了制度的公平性和可持续性。7.2.2打破部门分割，统一行政管理体制目前，城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险人由力资源与社会保障部门负责管理，则由卫生部门负责管理新型农村合作医疗，这使得城乡基本医疗保险制度管理呈现多头管理。从制度层面上，多头管理的制度不利于各种部门之间的协调，同时这种协调的过程也增加了运营的成本；从实际运用的角度来分析，同一件事部门之间的管理重叠，容易造成社会管理资源之间的浪费。城镇职工和城镇居民医疗保险经办机构与新型农村合作医疗经办机构都有属于自己的一套服务标准、信息管理系统等，不同的医疗机构至今有各自独立的信息系统，这种彼此独立封闭的信息管理系统的建立，严重浪费了社会的资源，同时增加了整体的成本，对制度的可持续发展产生十分消极的影响。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究提供医疗卫生服务是卫生部门最主要职能的之一，代表了医疗的供给方，但是卫生部门对新型农村合作医疗制度进行管理时需要同时必须考虑医疗保险涉及的各个方面的利益，在综合考虑的过程中，牵扯了卫生管理部分太多的精力。同时把与医疗机构没有直接利益管理的涉及对象作为独立的第三方，根据这个判别，人力资源与社会保障部门就属于第三方，更好地代表了参保者的相关利益，对医疗机构起到监督制约的作用，对医疗机构的服务能力起到了监督督促作用，有利于进一步保证服务的质量。目前，上海市基本医疗保险制度存在三个部分的组成，其中城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的差距比较大，也是统筹过程中的关键问题，因此这两者之间的整合为城乡居民基本医疗保险制度，把卫生部门对新型农村合作医疗制度的管理职能划转到人力资源和社会保障部门是结合了城乡基本医疗保险的发展趋势，以及为了使各部门提高相关专业性，提升管理效率，最终更好地为民众提供服务。因此，人力资源与社会保障部门对城乡居民基本医疗保险制度进行统一的管理，在原有制度的基础上，重新完善制定新的经办管理方法。新的经办管理方法的制定，就需要有与之相适应的专业人员。因此，经办机构应该在组织经办人员学习新方法的过程中，增加相关的专业性培训。通过新的业务培训过程，使得经办人员充分理解新的管理办法规定，规范其服务水平，同时增加业务评价的环节，切实把提高服务水准落到实处。努力在相对较短的时间内，培训出相对专业的服务人才，为上海市城乡基本医疗制度的统筹发展做好准备。7.3加强立法监管力度7.3.1制定法规条例，规范制度运行135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究《社会保险法》的制定和颁布实施，为我国实施社会保障制度的建设以及之后的改革完善提供了法律依据。《社会保险法》制定的原则的目的就是维护社会的和谐稳定，这部法律的颁布和实施，使得我国社会经济发展的成果都能够惠及全体的公民。《社会保险法》中的条文规定了社会保险的基本框架制度，但是只是存在与理论层面，实际的操作措施上相对欠缺，没有相应的标准和规范，没有因地制宜的制定相对地方的发展制度。有鉴于此，我们在实际的操作过程中，不同的地方还应该在充分考虑本地区基本情况的基础上，因地制宜制定适应本地区发展的具体实施措施以及相关的地方法律、法规。具体到上海市来说，我们需要通过立法，规范基本医疗保险制度，加强医疗保险制度的社会公平性，使得上海城乡居民都能平等地享受基本医疗保险带来的实惠。7.3.2加强基金监管，提高统筹层次医疗保险基金是医疗保险体系最重要的组成部分，城乡基本医疗保险制度统筹发展需要有强有力的财政和基金的支持，因此加强对医疗保障基金的管理就显得尤为重要。为了维持制度的稳定性和持续性，要在确保基金安全的基础上实现基金的保值增值。医疗保险基金与其他的基金具有的风险具有明显的不同：医疗保险基金除了面临其他基金面临的一般性风险之外，还需要面临着道德方面的风险以及逆向选择的风险。因此，为了降低道德风险给医疗基金造成损失的可能性，我们必须根据实际情况制定一系列相应的监管防控机制，采取强有力的监督和管理措施。在日常结算的过程中，对不同的结算方法制定相应的监控措施和方法，同时记录监控的情况和数据，并且对收集到的数据进行评价分析，将结果及时公布给社会公众，实现基本医疗保险制度的透明化和公平度，增强其可信度。另一方面，根据实际情况对缴费的比例以及起付线进行调整，对医疗保险基金和个人账户进行相应的调整，充分发挥其作用，提高资金的使用效率。提升基金的统筹层次也是统筹城乡基本医疗保险制度的关键的影响因素，经过上述章节的总结比较，上海市现行的新型农村合作医疗制度具有的特点可以概括为以下几点：属于区县级统筹，统筹的层次处于很低的层次；账户基金与其他的医疗保险制度相比规模较小；新型农村合作医疗制度的管理比较混乱，管理的成本较高。管理的效率则相对较低，存在着投入产出比低的问题；涉及的人员流动性强，基金比较分散。所以，打破新型农村合作医疗原有的区县级统筹层次，是新型农村合作医疗制度取得突破进展的重要措施。整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度，制定并实施新型的城乡基本居民基本医疗保险制度，提高了统筹的层次，同时实现了不同基金间的流动，提升了医疗基金的抗风险能力。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究7.4推进配套制度改革统筹城乡基本医疗保险制度发展需要涉及到多方面的协调与配合。因此，为了能够更好的实行上海市统筹城乡基本医疗保险制度，同时必须建立与之相适应的改革的配套措施，这两者同时进行，缺一不可。首先，户籍是造成当前我国基本医疗保险制度间不平等的根本因素，因此首先要推进配套制度改革。户籍制度的存在不仅损害了医疗保险制度的公平性，也极大地阻碍了城乡之间人员的自由正常流动。所以，为了发展更加公平的医疗保险体系，实现统筹城乡基本医疗保险制度，就要在日常的工作中，降低户籍方面的限制，淡化公众对户籍原有的概念及一时，模糊户籍造成的身份差异。依据设计的城乡统筹基本医疗保险制度的目标模型，城乡居民在选择缴费档次时，只需选择与自身经济状况相适应的缴费档次，未来的改革过程中，完全忽略户籍的因素，不把其作为考量的一个依据，逐步消除户籍限制，城乡之间医疗保障待遇的差距将被缩小。其次，在当前体制改革的过程中，重点关注医疗卫生体制的完善和改进，以提升医疗卫生服务管理的水平为出发和立足点。在未来的一系列的改革的过程中，政府必须高度重视医疗服务环境的改善，医疗服务环境的改善从不同的角度进行分析和评价。从医疗机构本身的角度来说，应该重视自身人员素质的提升，提高人员的服务意识和水平，打造公众满意的医疗服务体系。从医疗设备或者医药销售机构来说，应该重视其自身的成本控制以及利润的控制，力争为公众提供合理的服务。对于公立医院，加大财政的扶持力度，同时加强政府的监管，切实保证人民的利益。8总结与展望8.1研究结论上海市统筹城乡基本医疗保险制度发展是应对上海城市化水平不断提高、经济社会迅速发展的需要的必经之路，对上海市统筹城乡基本医疗保险制度进行研究，有助于实现人人享有公平基本医疗服务的目标，对推进上海城乡经济社会的统发展和谐社会的构建有着举足轻重的作用。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究本论文在对理论进行研究的基础上，深入分析了上海市城乡基本医疗保险制度的现状，并对上海市现行的基本医疗保险制度的满意度进行了实证研究，通过发放调查问卷和访谈法，总结了现行的三大基本医疗保险制度所存在的问题；在此基础上，把不同医疗保险制度的统筹作为设计目标模式的切入点，对上海市统筹城乡基本医疗保险制度的目标模式进行设计并通过建立数学模型分析该目标模式的可行性，最后有针对性地提出相关的对策建议。论文的主要研究结论为：（1）快速城市化创造了客观环境中国新一届政府积极推进的工作之一就包括了城乡统筹。所以在这一客观环境下，由于城市化进程的加快，导致了大量农村人口涌进城市，城市人口出现增长过快的情况。试想一下，如果在城市的农村居民不能享受与城市居民一样的医疗保险，这将会导致多么严重的社会问题，非常不利于和谐社会的发展。因此，统筹发展城乡基本医疗保险制度是当前形势下不可避免的，上海快速城市化为构建统筹城乡基本医疗保险制度创造了客观环境。（2）上海的经济实力提供了财政基础建立统筹城乡基本医疗保险制度，需要打破将参保人城乡分割和人群分割的限制，构建一个城乡间可自由衔接的运行体制。在城乡统筹基本医疗保险的目标模式中，基础平台和多层次辅助平台相互衔接，所有的参保居民必须在参加基础平台的基础上才能够参加多层次辅助平台。根据本文对城乡统筹基本医疗保险的目标模式的设计，基础平台的设计是依据城乡基本医疗保险的属性和责任分担机制的特点，基础平台的缴费额要高于现行的新型农村合作医疗制度的筹资水平，且多缴的部分有政府财政补贴，这样能够使农村居民更加积极地参与城乡统筹基本医疗保险制度，同时也不会降低城市镇职工和城镇居民的医疗保险待遇，所以所构建的城乡统筹基本医疗保险制度的目标模式对于城乡居民来说是一种双赢的政策。根据本文的第六章中的研究也已经得知，基础平台的良好运行离不开政府的财政支持。社会经济高速发展下的上海，拥有十分雄厚的经济基础，根据前文的测算也可以看出对于基础平台中多缴部分资金额只占到上海经济总量的很小一部分。由此可以推算出上海的经济实力为构建统筹城乡基本医疗保险制度提供财政支持。（3）基本医疗保险制度具有统筹运行的内部条件135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究在三大基本医疗保险制度中，城镇职工基本医疗保险制度的运行时间最长，筹资和待遇水平也最高。城镇居民基本医疗保险制度虽然出台时间不长，但是其高起步水平对于基本医疗保险制度而言是一个逾越式的发展。上海的新型农村合作医疗制度因为其制度的特点，所以与其他两大基本医疗保险制度相比，筹资和待遇水平是最低的，但是与全国其他省市相比，已经处于领先地位。而根据第二章对现状的研究，也可以看出上海的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的水平相差不远，因此构建城乡统筹基本医疗保险的目标模式时可以考虑先将两者整合，然后与城镇职工继续并轨。所以说，上海市现行的三大基本医疗保险制度已经具备了实现统筹运行的内部条件。8.2研究的创新点论文首先对上海现有的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的现状进行了实证研究，在此基础上依据现有政策，对上海是统筹基本医疗保障制度的目标模式进行了设计，目标模式中提出了包含基础平台和多层次辅助平台的城乡居民基本医疗保险模式，利用建立数学模型对所构建的目标模式的可行性进行了分析，该做法具有创新性和针对性。8.3研究不足本文研究的重点是构建上海市统筹城乡基本医疗保险制度的目标模式。由于自身知识结构以及水平的限制，本文只是提出一些大体的设计思路，并没有对制度改革整合做详细的解释以及论述。同时，医疗保险制度的改革是一个动态的过程，本文只是基于当前经济社会的发展实际情况进行了一系列的研究和分析，属于当前时段的一个静态的分析，未来需要根据实际情况进行调整。基本医疗保险制度统筹发展的措施必须建立在制度设计的基础之上，因此，本文只是进行制度设计的论述，并没有对其他的进行设计。8.4研究展望135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究上海的经济发展水平及城市化水平均位居全国前列，城乡居民逐渐增强的缴费能力，弱化了城乡间的差异，统筹城乡基本医疗保险制度的经济社会条件已经趋于成熟，构建城乡统筹的基本医疗保险制度是必然之举。在今后的研究中，如何将城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险制度统筹作为研究的重点。尽管实现统筹城乡基本医疗保险制度将面临巨大的挑战，需要通过不断的探索和尝试，也同样来自社会各界的共同努力和协调也是十分重要的，但是随着我国经济社会的不断发展，政府出台了大量的政策作为支持，统筹城乡发展将越来越被重视，上海市统筹城乡基本医疗保险制度很快会被制定和实施的。参考文献[1]祝小宁,罗敏.对马克思、恩格斯城乡统筹发展理论体系的当代解读[J].西华师范大学学报,2008，（5）:66.70[2]王保真，徐宁，孙菊.统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势[J].中国卫生政策研究，2009，2（8）：32.35.[3]刘荣增.城乡统筹理论的演进与展望[J].郑州大学学报(哲学社会科学版)，2008，41（4）：63.67.[4]张德元，论社会保障的城乡统筹与城乡统一[J].调研世界，2004，⑵：29[5]梁金刚.统筹城乡医疗保障体系研究综述[J].中国卫生政策研究,2011，（2）:46.49[6]王红漫，中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究[J].北京大学学报(哲学社会科学版),2013,50（5）:152.158.[7]任苒.城乡经济社会发展一体化与城乡医疗保险一体化内涵解析[J].中国卫生经济,2011,30(11):48.51[8]梅丽萍,仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济.2009(8):37.39[9135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究]陈健生、陈家泽、余梦秋：《城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择》，理论与改革，2009，（06），36.40[10]王禄生，苗艳青．城乡居民基本医疗保障制度改革引发的理论思考[J]．中国卫生政策研究，2010（4）：2.7．[11]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考——以太仓、成都为例[J].湖北大学学报（哲学社会科学版），2011，37（2）：104.109.[12]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）：90.95.[13]李文辉.加快珠三角城乡医疗保障一体化的建议[J].广东省社会主义学院学报，2009，35（2）：7.9.[14]吴君槐.构建长江三角洲地区城乡统筹医疗保障体系的思考[J].江西财经大学学报,2011,(4):58.65.[15]殷俊，陈天红.中国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗衔接路径探讨——基于湖北省武汉市的实证分析[J].社会保障研究,2012,（3）:11.18.[16]喻露奇.统筹城乡医疗保险制度改革研究——以湖南省为例[D].湖南湘潭：湘潭大学公共管理专业,2013.[17]张翠娥，杨政怡.统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究[J].卫生经济研究,2013,(2):9.12.[18]秦立建,付云云.我国城乡居民医疗保险缴费意愿研究_省略_城乡医疗保障一体化制度设计的分析_秦立建[J].价格理论与实践,2014(7):95.97.[19]谭健.我国社会医疗保险制度城乡一体化模式探析.湖南衡阳：南华大学社会医学与卫生事业管理专业,2011.[20]李赖志，任净.统筹城乡医疗保障的可行性分析[J].大连海事大学学报(社会科学版)，2010，9（6）：35.37.[21]常仁珂，城乡统筹基本医疗保障体系研究[J].太原城市职业技术学院学报,2013,(9):77.78.[22]杨晶晶.昆明市城乡统筹基本医疗保障制度研究[D].昆明:云南大学公共管理专业,2013.[23]孙文基,童晖,李俊屏.统筹江苏城乡医疗保障体系建设的思考[J].唯实(现代管理),2014,(1):38.41.135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究[24]郜宇杰，李汝德.新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险并轨的探讨[J].中国医学创新,2013,10(7):144.145.[25]郑瑞英.浅析城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗并轨[J].赤子,2014,344.345.[26]孙波.我国城乡医疗社会保障公平问题研究[D].大连:大连理工大学,2006.[27]鲍震宇,王智广.二元经济结构下城乡居民医疗保障权益公平性的研究[J].内蒙古科技与经济,2007(11):44.46.[28]高和荣.论中国医疗保障制度的缺陷及其治理[J].中共福建省委党校学报,2007,10(10):25.28.[29]李美燕.我国医疗保障制度改革评价及可持续发展研究[D].南京:南京航空航天大学,2008.[30]杨小丽,张亮,冯泽永.城乡统筹医疗保障制度建设的核心议题[J].中国卫生事业管理,2009(7):463.464.[31]于建华，魏欣芝.山东省统筹城乡医疗保障制度的可行性分析[J].卫生经济研究，2011，（11）：22.24.[32]杨小丽,张亮,冯泽永.构建城乡统筹医疗保障制度的核心议题[J].重庆医学,2009:2754.2756.[33]盛钢,黄东平.构建城乡一体化的医疗保障体系[J].中国社会保障,2008(8):76.77.[34]仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J].中国软科学，2011，（4）：75.87.[35]王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国劳动保障，2008，（8）：16.18.[36]熊先军，孟伟，严霄，高星星.医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一[J].中国社会保障,2011,(6):73.75.[37]李晓燕.城乡医疗保障制度一体化研究[D].学术交流:江西财经大学,2012，（6）:143.146.[38]刘继同，陈育德.“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架[J].人文杂志,2006,(3):133.140.135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究[39]杨红燕.全民医保的国际经验及启示[J].人口与经济,2008,(5):75.80.[40]郑功成.社会保障体系建设发展战略[J].中国医疗保险,2012,(12).[41]车莲鸿.试论经济发达地基本民疗保障城乡统筹发展路径[J].卫生软科学，2009(10):523.525[42]顾昕.通向全民医保的渐进主义之路：论三层次公立医疗保险体系的构建[J]东岳论丛，2008(1)：6.11[43]胡大洋.全民医保目标下的制度选择[J].中国药物经济学，2008(1):182.184[44]李林霞.新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接[J].南京人口管理干部学院学报，2011，27（2）：69.73.[45]王志.新医改背景下统筹城乡医疗保障制度研究—基于大连地区的数据[J].商业时代，2011，（15）：82.84.[46]纳倩茹.浅析我国城乡医疗保障一体化建设[J].学理论,2014,40.41.[47]武永生.统筹城乡医疗保障制度试点城市的比较——以昆山、成都和重庆市为例[J].南京人口管理干部学院学报,2011,27(1):60.63.[48]周寿祺.城乡各项医保制度能否“衔接”?[J].卫生经济研究,2007(10):15.16.[49]党敏恺，吴忠.国外医疗保障城乡衔接模式借鉴研究[J].内蒙古社会科学（汉文版），2009，30（6）：114.117.[50]张再生，赵丽华.发达国家医疗保障制度城乡统筹经验及启示[J].现代经济探讨，2009(8)：79.82.[51]杨红燕.世界各国主要医疗保障模式比较分析［D］．湖北武汉:中国科学院上海冶金研究所,2000.[52]罗兰德•斯哥.地球村的社会保障:全球化和社会保障面临的挑战[M],北京:中国劳动社会保障出版社,2004.8.[53]关信平,吴伟东.共同体内劳动力转移就业的社会保障覆盖:欧盟的经验[J].人口与经济,2008(2):60.63.[54]郑功成.社会保障学：理念、制度、实践与思辨[M].北京：商务印书馆，2000.[55]郭翔宇，颜华.统筹城乡发展：理论、机制、对策[M].北京：中国农业出版社，2007：56—58.[56]郑功成.中国社会保障改革与发展战略:理念、目标与行动方案[M135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究],北京:人民出版社,2008.P190.191.[65]Jutting,J.,DoCommunityBasedHealthInsuranceSchemesImprovePoorPeoplesAccesstoHealthcare?EvidencefromRuralSenegal,WorldDevelopment,2003,32(2):P273.288.[66]Non.contributePensionsandPovertyPrevention:AComparativeStudyofBrazilandSouthAfrica,FinalReport,DFIDProjectR7897,September2003.[67]Hanvoranavongchai,Piya,MedicalSavingAccounts:LessonsLearnedfromInternationalExperience.WHO,EIP/HFS/PHFDiscussionPaper,2002,No.52.[68]青木昌彦.比较制度分析[M],上海:远东出版社,2001.[69]MelanieLisac,KerstinBlumandSophiaSchlette.HealthSystemsandHealthReforminEurope[J].Intereconomics,2008,July/August;184.218.[70](美)保罗•萨缪尔森,(美)威廉•诺德豪斯.经济学[M].商务印书馆,2012[71]赵晓军.上海城乡基本医疗保险制度衔接机制研究.上海：上海工程技术大学.2010[72]DannyMcCormick,SteffieWoolhandler,AnjaliBose.Kolanu,AntonioGerman,DavidH.BoorandDavidU.Himmelstein.U.S.Physicians’ViewsonFinancingOptionstoExpandHealthInsuranceCoverage:ANationalSurvey[J].JournalofGeneralInternalMedicine,2009,24(4):526.531.[73]HartK.InformalOpportunitiesandUrbanUnemploymentinChina.JournalofModernAfricanStudies[J].11：61.891973.2008.[74]陈雯.“城乡一体化”内涵的讨论[J].现代经济探讨,2003(5):P17.18.[75]刘继同，陈育德.“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架[J].人文杂志,2006(3):P133.140.135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究附录附录一上海城乡居民基本医疗保险状况及制度统筹意愿调查问卷被调查者住址：上海市__________区（县）问卷编号：调查时间：年月日调查员姓名:上海城乡居民基本医疗保险状况及制度统筹意愿调查尊敬的先生/女士：您好！我们是《上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究》课题组的调查员。您的回答对我们的研究非常重要，我们诚恳希望得到您的支持和合作！在本次调查中，我们将询问您现有的医疗保险状况以及您对于统筹城乡基本医疗保险制度的看法和建议等。在回答这些问题时，请您不必有任何顾虑。本次调查采用无记名方式，您的信息仅用于课题研究，我们会严格保密，调查结果只以统计的形式出现。非常感谢您抽出宝贵的时间，祝您愉快顺利！上海工程技术大学课题组2014年10月填表说明：135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究1、请您在合适的选项方框上打勾“√”，如无特别说明均为单选题；有特殊要求的问题，请按要求填写。2、所有问题均无对错之分，请按您自己的感受、观点填答。一、基本信息1您的性别：□1.男□2.女2您的年龄：□1.18岁以下□2.18.29岁□3.30.39岁□4.40.49岁□5.50.59岁□6.60.69岁□7.70岁及以上3您的受教育程度：□1.小学或以下□2.初中□3.高中、中专、中职□4.高职或大专□5.本科□6.硕士或以上4您的婚姻状况：□1.未婚□2.已婚□3.离异□4.丧偶5您的户口状况：□1.农业户口□2.非农户口6您目前的身份是：□1.机关事业□2.企业□3.灵活就业□4.退休□5.离休□6.学生□7.农民□8.无业7您的家庭人均月可支配工资性收入大致是多少？□1.1000元以下□2.1001.3000元□3.3001.5000元□4.5001.7000元□5.7001.10000元□6.10000元以上8你平均每年的消费支出情况如何？请在对应比例方框内打勾比重项目5%以下5%~~15%15%~~25%25%~~35%35%~~45%45%~~55%55%~~65%65%~~75%75%以上生活必需（衣食住行）旅游娱乐医疗保健品非必要（在外就餐）其他9您现在参加我市城乡居民基本医疗保险的参保情况？□1.参加城镇居民基本医疗保险（如选该选项请回答第10题，并跳过第11题）□2.参加新型农村合作医疗保险（如选该选项请回答第10题，并跳过第11题）□3.没参加（如选该选项，请直接回答11）10您参加医保的原因是？（多选）□1.周围认识的人都参加了□2.以防万一，生病时可报销部分医药费□3.自身体弱，需要相关保障□4.其他11您没有参加医保的原因是？（多选）□1.年轻身体好没必要参加□2.已经参加了其他形式的医疗保险□3.想参加但无缴费能力□4.报销比例太低，作用不大□5.年纪大了再参加也不迟□6.政府补贴太少□7.报销手续繁琐□8.报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）□9.其他12您觉得您的身体状况如何？□1.很健康□2.良好□3.偶尔不适但不至于去医院□4.堪忧135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究13您每周有多少时间用来锻炼身体?□1.1小时以下□2.1.2小时□3.2.4小时□4.4小时以上二、上海城乡基本医疗保险现状调查:14您一般首选去什么医院？□1.三级医院（市级）□2.二级医院（区级）□3.社区卫生服务中心及一级医院□4.村卫生室15您最近一次去医院看病挂号的类型是？□1.普通门诊□2.专家门诊□3.特需门诊□4.急诊□5.其他16过去一年你花在看病上的花销大约是多少？□1.500元以下□2.500.1000元□3.1000.2000元□4.2000.4000元□5.4000元.8000元□6.8000元以上17您对您现在所参加的医疗保险的相关政策是否了解？请在对应分数方框内打勾。（1为非常不了解，7为非常了解。了解程度依次递增）序号程度内容1234567Q1个人缴费标准Q2报销比例Q3起付线（普通门急诊需要先支付一定金额的医药费，超过后才能予以报销）Q4封顶线（每一医保年度内医疗保险基金赔付给每一位参保人的最高限额，超过部分不能予以报销）Q5政府补贴18为了解您对医疗保险各方面的满意度，请在对应分数方框内打勾。（1为最不满意，7为最满意。满意程度依次递增）序号满意程度内容1234567Q1个人缴费标准Q2报销比例Q3可报销的病种及诊疗项目Q4可报销的药品种类Q5起付线Q6封顶线19您觉得参保后您的生活有变化吗？请在对应分数方框内打勾。（1为程度最低，7为程度最高。程度依次递增）135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究序号评分时间内1234567Q1对医疗费用的承受能力参保前参保后Q2选择就医时的身体状况参保前参保后Q3对于保障水平的认同度参保前参保后三、城乡基本医疗保险制度的发展及整合意愿20您觉得现有医疗保险制度哪里需要改进（可多选）□1.个人缴费过高□2.政府补贴太少□3.公平性不够□4.门诊急诊报销比例低□5.大病住院报销比例低□6.其他21对未来医疗保险制度的意愿了解，如果未来医疗保险制度发生如下变化，您的意愿如何？请在对应分数方框内打勾。（1为非常不愿意，7为非常愿意。意愿程度依次递增）序号意愿程度内容1234567Q1有自由缴费转为强制缴费Q2医保报销比例随缴费水平同步变化（个人缴费越多，医保报销比例越高）Q3政府补贴比例随缴费水平同步变化（个人缴费越多，政府补贴比例越高）Q4政府加强宣传力度，提高参保率，从而更好的分散风险Q5逐步拉近城乡居民之间的制度差异（建立统一的不分城乡的居民基本医疗保险制度）22您认为能否建立统一的不分城乡的居民基本医疗保险制度？□1.能（选择该选项请回答第23题，并跳过第24题）□2.不能（选择该选项请直接回答第24题，并跳过第23题）23您认为能建立统一的不分城乡的居民基本医疗保险制度理由是？（多选）□1.自由选择医院的范围更大□2.提高待遇水平□3.体现公平性□4.缩小城乡差别，促进城乡融合□5.便于劳动力在城乡之间的流动□6.便于减少管理成本□7.增强医保基金的抗风险能力□8.上海的经济社会发展水平为制度合并提供了有利条件□9.上海的城市化水平为制度合并提供了有利条件□10.其他24您认为不能建立统一的不分城乡的居民基本医疗保险制度理由是？（多选）135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究□1.两项制度都还不够成熟□2.两项制度筹资标准差别大□3.两项制度待遇水平差别大□4.两项制度统筹层次不一样□5.合并后经办管理难度大□6.其他25您对统筹城乡基本医疗保险制度有何建议？最后再次感谢您的合作附录二上海市城乡基本医疗保险制度待遇水平比较（以文件依据）名称类型起付线封顶线报销比率城镇职工基本医疗保险(在职)门急诊1500元70000元1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作70%1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作60%1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作50%2001年1月1日后新参加工作的住院85%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究名称类型时间点起付线封顶线报销比率城镇职工基本医疗保险(退休)门急诊2000年12月31日前已办理退休手续300元70000元一级医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续700元一级医疗机构85%；二级医疗机构80%；三级医疗机构75%1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续一级医疗机构70%；二级医疗机构65%；三级医疗机构60%1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续一级医疗机构55%；二级医疗机构50%；三级医疗机构45%2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究住院2000年12月31日前退休700元92%2001年1月1日后退休1200元名称类型起付线封顶线报销比率城镇居民基本医疗保险门急诊60周岁及以上人员、城镇重残人员以及中小学生和婴幼儿300元70000元社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）65％；二级医疗机构55％；三级医疗机构50％超过18周岁、不满60周岁人员1000元住院一级医疗机构50元60周岁及以上人员、以及城镇重残人员社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）85％；二级医疗机构75％；三级医疗机构65％二级医疗机构100元135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究三级医疗机构300元60周岁以下人员社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）75％；二级医疗机构65％；三级医疗机构55％新型农村合作医疗闵行区补偿项目封顶线村卫生室社区卫生服务中心二级医疗机构三级医疗机构备注普通门诊急诊≤5000元80%70%60%50%住院≤20000元/70%65%60%20001-30000元/70%70%70%30001-40000元/80%80%80%40001-50000元/90%90%90%大病门诊与住院总计≤55000元/75%单病种(DRGs管理)在约定的医疗机构治疗85%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究大病减贫一次性自付费用占家庭年可支配收入50%以上的部分按照70%的比例补助新型农村合作医疗嘉定区补偿项目封顶线村卫生室社区卫生服务中心区级医院市级医院备注普通门急诊≤5000元80%70%60%50%住院门诊大病≤1600元≤70000元/≥50%＞1600元/70%(60周岁以下)/80%（60周岁以上）接上新型农村合作医疗松江区补偿项目封顶线村卫生室社区卫生服务中心区级医院市级医院备注门急诊个人账户内/80%70%60%50%个人账户外≤5000元80%60%50%40%住院≤60000元/70%(起付线：200元)60%(起付线：300元)50%（起付线：1000元）135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究门急诊大病含尿毒症、恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血5000元以上门急诊大病/70%60%50%“大病”医疗补助≤50000元/10000元以内10001.20000元20001.50000元50%60%70%接上新型农村合作医疗宝山区补偿项目封顶线村卫生室社区卫生服务中心二级医疗机构三级医疗机构转诊至区外三级医院普通门急诊≤5000元80%70%60%50%/住院门诊大病70周岁以下≤60000元/70%70%65%55%70/80%80%75%65%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究周岁以上住院、门诊大病减负＜30000元一次性自付费用超过上年度全区农村人均年收入50%以上的部分按照50%的比例补助接上新型农村合作医疗金山区补偿项目封顶线村卫生室镇级医院区级医院市级医院备注门诊费用村卫生室≤300元/人/年，镇、区、市级总额≤900元/人/年，总额≤1200元80%(≤20元/天)60%（药品及中医技术：≤130元/天；化验检查：≤70元/天）45%（药品及中医技术：≤180元/天；化验检查：≤100元/天）40%（药品及中医技术：≤250元/天；化验检查：≤120元/天）135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究住院门诊大病首次≤50000元/70%(起付线：300元)60%(起付线：600元)50%（起付线：800元）包括恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、尿素症透析和精神病(七类疾病)治疗二次/70%(起付线：150元)60%(起付线：300元)50%(起付线：400元)住院、门诊大病减负＜100000元住院和门诊大病补偿费用超过5万元者，住院或门诊大病在享受合作医疗常规补偿基础上，自负医疗费用仍占家庭年可支配收入50%以上的部分接上新型农村合作医疗青浦区补偿项目封顶线村卫生室社区卫生服务中心二级医疗机构三级医疗机构备注门急诊（定点/非定点）60岁以下200元内≤5000元80%/40%70%/35%60%/30%50%/25%200元外60%/30%55%/27.5%50%/25%40%/20%60岁以上400元内80%/40%70%/35%60%/30%50%/25%400元外60%/30%55%/27.5%50%/25%40%/20%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究住院、门诊大病≤60000元/70%60%50%非定点医疗机构转院住院///50%特种大病（需参合人员再缴纳10元资金）≤50万元＜10万元10.15万元15.20万元20.50万元封顶后自负费用可报部分70%80%90%100%健康体检当年未使用资金者一年一次标准100元/人常规性体检60岁以上老人两年一次标准100元/人常规性体检妇女两年一次补贴费用60元/人妇女病普查接上新型农村合作医疗奉贤区补偿项目封顶线村卫生室区内一级医院区内二级医院全市三级医院备注门急诊每次限额≤1000元24元70元70元70元补偿比例80%70%60%50%住院≤60000元/70%60%60%≤1060%135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究大病减贫大病门诊万元恶性肿瘤、白血病、尿毒症其他≤2万元自负费用超过2万元的部分按50%救助低保家庭≤15万元50%限肝、肾、骨髓移植健康体检60岁以上老人两年一次合作医疗镇级资金补助60元免费健康体检参合两年以上妇女两年一次18元/人/次妇女病普查诊察费/免费50%/二级医院诊察费需由一级医疗机构转诊接上新型农村合作医疗宝山区补偿项目封顶线村卫生室社区卫生服务中心二级医疗机构三级医疗机构转诊至区外三级医院普通门急诊≤5000元80%70%60%50%/住院门诊大病70周岁以下≤60000元/70%70%65%55%70周岁以上/80%80%75%65%住院、门诊大病减负＜30000元一次性自付费用超过上年度全区农村人均年收入50%以上的部分按照50%的比例补助接上135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究新型农村合作医疗崇明县补偿项目封顶线村卫生室乡镇社区卫生服务中心县级医疗机构市级医疗机构备注门急诊每次限额≤1200元30元120元每月就诊次数≤5次补偿比例80%70%50%40%住院、大病门诊≤50000元/70%50%40%岛内就医/60%40%30%岛外就医或未开转诊手续等大病减贫≤50000元一次性自负医疗费用超出10000元以上的部分，按照50%的比例补助注：由于上海市各区县出台新型农村合作医疗政策的时间不同，故选取所有区县实施的2010年数据做比较致谢四年的读书生活在这个季节即将划上一个句号，而于我的人生却只是一个逗号，我将面对又一次征程的开始。四年的求学生涯在师长、亲友的大力支持下，走得辛苦却也收获满囊，在论文即将付梓之际，思绪万千，心情久久不能平静。回想在大学求学的四年，心中充满无限感激和留恋之情。感谢母校为我们提供的良好学习环境，使我们能够在此专心学习，陶冶情操。谨向我的论文指导老师沈世勇老师致以最诚挚的谢意！沈老师虽身负教学、科研重任，但仍抽出时间每周召集我们探讨论文。从初稿到定稿，沈老师不厌其烦，一审再审，大到篇章布局的偏颇，小到语句格式的瑕疵，都一一指出。同时，我要感谢社会科学学院所有给我上过课老师，是他们传授给我方方面面的知识，拓宽了我的知识面，培养了我的功底，对论文的完成不无裨益。135 上海工程技术大学毕业设计（论文）上海市统筹城乡基本医疗保险制度研究另外，我必须感谢我的父母。焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报。作为他们的孩子，我秉承了他们朴实、坚韧的性格，也因此我有足够的信心和能力战胜前进路上的艰难险阻；也因为他们的日夜辛劳，我才有机会如愿完成自己的大学学业，进而取得进一步发展的机会。 最后，我必须感谢我的朋友和同学们，正是因为他们的鼓励，关心和支持，我才能得以顺利完成该论文。135