统筹城乡居民医疗保险制度问题研究

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1、统筹城乡居民医疗保险制度问题研究摘要：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成我国城乡社会医疗保险体系,三种保险制度分属不同的政府部门管理,在制度设计、统筹层次、筹资水平、待遇支付、经办服务等方面存在着较大的差异,与我国经济社会发展一体化格局的理念不相适应的问题日益突出。基于此,本文提出了相应的对策来统筹城乡的医疗保险体系关键词：医疗保险；城乡居民；统筹当前,我国由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成的城乡社会医疗保险体系,确实从制度上实现了对城乡居民的全面覆盖

2、,参保者的受益面得到扩大,也对保障城乡居民的身体健康起到了积极的作用,在一定程度上缓解了居民“看病难、看病贵”的压力。但随着我国工业化和城市化的推进,城乡一体化进程不断加速。党的十七大提出要“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,到2020年要建立一个人人享有基本医疗卫生服务的制度”；2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布,《意见》提出2011年“基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民”的政策目标；2010年农业农村工作的总体要求是要“深入贯彻落实科学发展观,把统筹城乡发展作为全面建设小康社会的根本要求”。医疗

3、保险作为城乡居民生存和发展的基本需求,更是“城乡统筹发展”的重要保证。随着城乡居民生活水平日渐提高,对医疗服务的需求也不断扩大,而现行的以城乡户籍制度为基础的城乡医疗保险人为地分割了城镇居民和农村居民,造成了新的城乡二元结构,很大程度上影响了医疗服务的公平性。[1]一、我国城乡居民医疗保险存在的问题首先在支付方式上,目前我国医疗保险多以按项目付费的方式进行,推行事后报销。由于筹资水平有限,监管不力,“诱导需求”现象普遍存在,这就浪费了大量的医疗资源。其次是在资金管理方面,我国的医保资金强调以“收支平衡,略有结余”为原则,但在严

4、格的起付线,共付比例和封顶线的限制下,对资金使用的过度控制造成资金结余过多,忽视了医保资金使用的宗旨。医疗负担更多的还是由民众来负担,“看病贵”问题仍然没有缓解。[2]最后是制度的三元分割,资金独立运行的问题。分割运行的医保制度和资金统筹机制造成了效率不高,不公平等问题的出现。同时,由于我国现行的医疗保险制度大多是以县市为统筹单位,统筹层次较低。较低的统筹层次不能充分发挥医疗保险基金社会互济的功能,也限制了补贴数额的增加以及保障水平的提高。为了解决城镇居民和农民所共有的在医疗保险方面和就医方面的问题,建立城乡统筹的医疗保险制度、合

5、理筹集和分配医疗保险基金是保障民众健康,稳定社会的迫切要求。[3]二、统筹城乡的医疗保险体系对策(一)建立覆盖城乡全体居民医疗保险制度科学设计城乡各类人群的医疗保险制度,打破身份界限,使全体公民不分有无职业、年龄和城乡,不论贫困和富裕,都纳入相应的制度中,统一以家庭为单位参保缴费。目前在全国已经有一些县市和自治区把城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合二为一,实行一体化管理,这是真正城乡全体居民医疗保险制度的第一步,也是很重要的一步。(二)建立统一的医疗保险管理服务体系一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系

6、支撑。针对城乡医疗保险制度在行政管理的归口上存在着多头管理的现象,要逐步整合管理服务部门,新型农村合作医疗,城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由一个部门主管,并建立独立于行政部门的管理服务机构。这样可以统一建立服务系统,节约人、才、物等管理成本,提高工作效率。[4](三)加强对定点医院的监管,建立有效的费用控制机制医保机构一方面要加强对定点医院提供医疗服务质量和药品质量的监管,另一方面要监督定点医院的医疗行为,避免出现诸如开大处方、进行不必要的检查、不必要的手术和住院等“供方诱导过度需求”的现象。(四)提高初级医疗卫

7、生服务的质量,建立双向转诊制度现阶段我国城乡患者看病时倾向于去大型综合医院和专科医院,很主要的一个原因就是不论是社区卫生服务中心还是县级医院,在医疗护理人员的人数、素质,以及医疗服务的硬件设施上都与综合医院、专科医院相差很大。患者往往会对这里的医疗服务不信任。因此今后要加强对初级医疗机构的建设,真正发挥它们的作用。双向转诊制度促成社会成员更多的优先选择初级医疗机构。[5]双向转诊制度就是在医院分级的基础之上,确定各级医院合理的分工协作关系,即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议,让一般常见病、多发病在社区卫生服

8、务机构治疗,大病则转向二级以上的综合医院、专科医院,而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样,就可以实现“小病不出社区,大病及时转诊”。(五)建立多渠道医疗保险筹资渠道和科学的投入机制一是在现有的经