昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续发展研究

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分类号Ｃ９３密级公开■．ＵＤＣ编号《？务乂掌硕女研《ｉ緣隹讼Ａ题目度明市统筹城乡居民基本医巧保隐制度可持续发展研究，学院（所、中６）公共管理学院专业名称公共管理（ＭＰＡ）ｉｆ巧生姓名于女君学号１２０１２００１５８１导师姓名谢和巧职称副教授＿＿２０１５年１２月 扉页：论文独创性声明及使用授权本论文是作者在导师指导下取得的研究成果。除了文中特别加标注和致谢的地方外，，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研巧成果不存在剰窃或抄袭行为一。与作者同工作的同志对本研巧所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。现就论文的使用对云南大学授权如下：学校有权保留本论文（含电子版），也可采用影印、缩印或其他复制手段保存论文；学校有权公布论文的全部或部分肉容，可Ｗ将论文用于查阅或借阅服务；学校有权向有关机构送交学位论文用于学术规范审查、社会监督或评奖；学校有权将学位论文的全部或部分内容录入有关数据库用于检索服务。（内部或保密的论文在解密后应遵循此规定）研究牛答名：导师签名：１！日期：：＾＾＾＿ 摘要随着我国经济、社会的发展，城乡之间的差距越来越大，城乡分割的二元医一一体化道路上的障碍之疗保障模式日益成为城乡，违背了医疗保障制度公平的原则；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗分别由人力资源和社会保障部、和卫生部口进行管理，存在机构交叉，资源浪费等现象，职能重叠；与此同时一由于管理化构分设，重复参保的问题也屡见不鲜，同时进步加大了医保及新农合基金压＂＂力。尾明市为解决上述问题的存在，整合碎片化的医疗保障制度，逐步＂一＂实现城乡医疗保障制度体化，体现社会公平、保障并提寫民众生活水平，于２０１３年１月１日开始实行昆明市统筹城乡居民基本医疗保险。该制度从实施至今一已有一年余，但也存在，取得了良好的社会效益些问题。本文结合昆明市统筹城乡居民基本医疗保险开展的情况，运用制度变迁理论、公共产品理论及福利经济学理论就昆明市统筹城乡居民基本医疗保险如何可持续一课题进行研巧发展这。从昆明市统筹城乡居民医疗保险制度产生的背景、发展的过程等方面入手，对其历史沿革等进行回顾，运用文献研究、调查研巧及对比研巧等方法对其发展过程中存在的问题、影响其可持续发展的因素等进行探讨、分析。并在分析、借鉴、总结、归纳国内外经验全民医保实施经验的基础上结合当前实际情况对昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续发展提出改革思路和政策建议，供相关部口在推动昆明市统筹城乡医疗体系发展举措时参考，进一步提升政策执行效果，为全面建设全民医保尽力。关键词Ｓ昆明市统筹城乡居民医疗保险；可持续发展；昆明市Ｉ ＡｂｓｔｒａｃｔＡｓ化ｅｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｏｆ也ｅｓｏｃｉｅｔｙａｎｄｅｃｏ打ｏｉｎｏｆｏｕｒｃｏｕｎｔｒｙａｓｂｅｔｗｅｅｎｐｙ，ｇｐｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｓｎ化ｅｕｒｂ抑－ｌａｒｅａｓａｒｅｉｎｃｒｅａｉｇｒｕｒａｌｄｉｖｉｓｉｏ凸ｏｆ化ｅｄｕａｌｍｏｄｅｏｆ，ｍｅｄｉｃａｌｓｅｃｕｒｉｔｙｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙｂｅｃｏｍｉｎｇｏｎｅｏｆ化ｅｏｂｓｔａｃｌｅｓｏｎｔｈｅｗａｙ化ｔｈｅｃｉｔｙａｎｄｃｏｕｎｔｒｙｓｉｄｅｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ，ｉｎｖｉｏｌａｔｉｏｎｏｆ化ｅｅｑｕｉｔａｂｌｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｅｃｕｒｉｔｙｓｙｓｔｅｍ；Ｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｏｒｘｉｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｎｅｗｔｙｐｅｏｆｒｕｒａｌｃｘ）〇ｅｒａｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅａｒｅｍａｎａｇｅｄｓｅｐａｒａｔｅｌｙｂｙｔｈｅｍｉｎｉｓｔｒｙｏｆｈｕｍａｎｒｅｓｏｕｒｃｅｓｐａｎｄｓｏｃｉａｌｓｅｃｕｒｉｔａｎｄｈｅａｌｔｈｄｅａｒｔｍｅｎｔｓｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓｆｕｎｃｔｉｏｎｏｖｅｒｌａｃｒｏ巧ｔｈｅｙ，ｐｐ，，ｈｅｎｏｍｅｎｏｎｓｕｃｈａｓｒｅｓｏｕｒｃｅｗａｓｔｅ江ｌｏｔＡｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅｄｕｅ化ｔｈｅｓｅａｒａｔｅｌｐ；ｙ，ｐｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｒｅｐｅｔｉｔｉｏｎｏｆｉｎｓｅｎｇｒｏｂｌｅｍｓａｒｅａｌｓｏｃｏｍｍｏ凸ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｇｐ孤ｄｆｉｕｔｈｅｒｉｎｃｒｅａｓｅｄ出ｅｒｅｓｓｕｒｅｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆＵｎｄａｎｄｄｉｅｎｅｗｔｅｏｆｐｙｐｒｕｒａｌｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅｆＵｎｄ．Ｋｕｎｍｉｎｇｉ打ｏｎｋｒ化ｓｏｌｖｅｔｈｅａｂｏｖｅｒｏｂｌｅｍｓｐ，ｅ＊ｍｉｎｔｒａｔｅ化ｅｆｉａｅｎｔｅｄｍｅｄｉｃａｌｓｅｃｕｒｉｔｙｓｙｓｔｅｍｒａｄｕａｌｌｒｅａｌｉｚｅｔｈｅｉ打ｔｅｒａｔｉｏｎｏｆｇｇ，ｇｙｇｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｍｅｄｉｃａｌｓｅｃｕｒｉｔｙｓｙｓｔｅｍ，ｒｅｆｌｅｃｔｓｏｃｉａｌｕｓｔｉｃｅ化ｅｎｓｕｒｅａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｊ，＇ｐｅｏｐｌｅｓｌｉｖｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄ，ＯｎＪａｎｕａｒｙ１，２０１３ｂｅｇａｎ化ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌ＊Ｋｕｎｍｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｉｅｓｉｄｅ打ｔｓｏｆｉｎｇ．Ｆｒｏｍ也ｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏ打ｏｆｔｈｅｓｙｓｔｅｍｈａｓｂｅｅｎｍｏｒｅｔｈａｎａｅａｒａｎｄａｃｈｉｅｖｅｄｏｏｄｓｏｃｉａｌｂｅｎｅｆｉｔｓｂｕｔｔｈｅｒｅａｒｅａｌｓｏｙ，ｇ，ｓｏｍｅｐｒｏｂｌｅｍｓＴｈｉｓｐａｐｅｒｉｓｃｏｍｂｉｎｉｎｇｗｉ化化ｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｒｅｓｉｄｅｎｔｓｏｆＫｕｎｍｉｎｇ，ｕｓｉｎｇｔｈｅｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌｃｈａｎｇｅ化ｅｏｒｙ，ｐｕｂＨｃｇｏｏｄｓｔｈｅｏｒｙａｎｄｗｅｌｆａｒｅｅｃｏｎｏｍｉｃｓｔｈｅｏｒｙ化ｒｅｓｅａｒｃｈｈｏｗ化ｄｅｖｅｌｏｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｐｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｒｅｓｉｄｅｎｔｓｏｆＫｕｎｍｉｎｇｓｕｓｔａｉｎａｂｄｉｔｙ．Ｂｅｇｉｎｗｉ化化ｅｂａｃｋｇｒｏｕｎｄａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｒｏｃｅｓｓｏｆ化ｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｐｒｅｓｉｄｅｎｔｓｏｆＫｕｎｍｉｎｇｒｅｖｉｅｗｏｆｉｔｓｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｅｖｏｌｕｔｉｏｎａｎｄｓｏｏｎ．Ｕｓｉｎｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｆ，ｇｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓｔｕｄｙ，ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｎｄｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙ化ｄｉｓｃｕｓｓｅｄａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｓｅｘｉｓｔｉｎｇｉｎ也ｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｐｒｏｃｅｓｓａｎｄｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｆｉｔｓｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．Ａｎｄｏｎ化ｅｂａｓｉｓｏｆａｎａｌｙｓｉｓ、ｓｕｍｍａｒｉｚｅ化ｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｏｆＮａｔｉｏｎａｌｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｆｏｒｅｉｇｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓａｎｄＣｈｉｎｅｓｅｃｉｔｉｅｓｔｈｅｐ，ａｕｔｈｏｒｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ化ｅｉｍｐｒｏｖｅｄｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｏｆ化ｅｒｏｅｃｔｗｈｉｃｈｃａｎｉｖｅｐｊｇｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｏｆｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｉｎｔｈｅａｉｍｏｆｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌＫｓｉｄｅｎｔｓｏｆＫｕｎｍｉｎ．ｇＩＩ Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＴｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌＫｓｉｄｅｎ化ｏｆＫｕｎｍｉｎｇ；Ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ；ＫｕｎｍｉｎｇＩＩＩ 目录一第章绪论１１１１．研究背景及研究意义１丄１研巧背景１１丄２研究意义３１４．２研究对象及相关概念１．２．１研究对象４１５．２．２相关概念１．３文献综述７１．３．１国外相关研究综述７１．３．２国内文献综述８１．４研究的理论基础及方法１１１１１１．４．研巧的理论基础１１．４．２研巧方法３第二章昆明市统筹城乡居民医疗保险制度发展过程和现状１５２．１昆明市统筹城乡居民医疗保险制度发展的过程１５２丄１昆明市城镇居民基本医疗保险发展过程１５２丄２昆明市农村医疗保险发展过程１５２丄３昆明城乡居民医疗保险发展过程１６２１７．２昆明市统筹城乡居民医疗保险概述２．２．１昆明市统筹城乡居民医疗保险的模式１７２．２．２昆明市统筹城乡居民医疗保捡概况１７第Ｈ章昆明市统筹巧乡居民医疗保险制度可持续发展问趣诊断２０３．１城镇居民医疗保险体系分析２０３２１．２新型农村合作医疗体系分析３．３制约昆明市统筹城乡居民医疗保险制度可持续发展问题表现２２３１２２．３．医保财务收支平衡分析３．３．２医疗体系服务效率方面２３３、２４．３．３医保医院、患者Ｈ方关系利益平衡方面ＩＶ 第四章屋明市统筹巧乡居民医疗保险制度可持续发展因素分析２６４１．昆明市统筹城乡居民医疗保险制度发展的外部环境分析２６４丄１昆明市经济发展水平及财政支持力度分析％４丄２昆明市人口结构因素及疾病谱分析２７４丄３昆明市医疗资源分配分析２８４．２昆明市统筹城乡居民医疗保险制度发展的制度因素分析２９４．２．１昆明市统筹城乡居民医疗保险制度的基本发展历程及发展现状２９４．２．２昆明统筹城乡居民医疗保险制度发展面临的问题３０第五章国内外相关经验分析及借鉴３３５．１国外经验分析及借鉴巧５丄１英国相关经验分析及借鉴巧５丄２德国的经验分析及借鉴％５．２国内经验分析及借鉴％５．２．１嘉兴市经验分析及借鉴％５．２．２成都经验分析及借鉴３７第六章昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续发展的改革思路及对巧建＆４０６．１昆明市城乡居民基本医疗保险制度可持续发展的改革思路４０６丄１昆明市城乡居民基本医疗保险制度可持续发展的原则４０６丄２昆明市城乡居民基本医疗保险制度可持续性发展的框架构想４１６．２昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续性发展的对策建议４３６．２．１筹资标准与支付水平有机结合，收支平衡４３６．２．２加强基层医疗机构建设，建立转诊制度４４６．２．３变自愿参保为强制参保４５６．２．４降低医疗成本，规范医疗行为，降低医疗费用４５６．２．５加强医保机构的经办能力，推动机构专业化、竞争化４６结论４８参考文献４９致谢５２Ｖ 第一章绪论１．１研究背景及研究意义１．１．１研究背《随着我国经济、社会的飞速发展，城乡之间的差距越来越大，城乡分割的二一元医疗保障模式日益成为城乡一体化道路上的障碍之，多方面的社会和历史原因也造成城乡医疗保障水平差距呈逐年拉大的趋势，违背了医疗保障制度公平的原则；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗分别由人为资源和社会保障部、和卫生部口进行管理，存在机构职能重叠交叉，资源浪费等现象，；与此同时一由于管理机构分设，重复参保的问题也屡见不鲜，进步加大了医保及新农合基金压力。党的十六届Ｈ中全会于２００３年１０月１４日通过《中共中央关于完善社会主义’＂＂＂五个统筹’市场经济体制若干问题的决定》，将统筹城乡发展置于了首次问世的重要思想么首。《中共中央关于构建社会主义，统筹城乡医疗保障体系便包含其中和谐社会若干重大问题的决定》由党的十六届六中全会通过，明确将到２０２０年基本建立覆盖城乡全体居民的社会保障体系，作为构建社会主义和谐社会的目标和主要任务。＂２００９年，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了让人人享有基＂本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的目标，并明确了做好城镇基本医疗保险制度（包含城镇职工及城镇居民基本医疗保险制度）、新型农村合作医疗制度及城乡医巧救助制度Ｈ大板块之间的衔接的基本要求，从各方面都对统筹城乡，建立覆盖全民的医疗卫生制度提出要求及安排，到２０２０年要建立起＂’’比较健全的覆盖全民的多层次的医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，不断提高保障水平，扩大保障范围，从保大病向口诊小病不断延伸，并采取多渠道的筹资机制，实现社会公平的同时体现效率。与此同时，结合经济发展水平，对筹资水平及统筹层次进行逐步调整和提高实现医疗保障制度框架基＂’’一０二五本统的目标。国务院于２１２年印发的《国务院关于印发十期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发（２０］２）１１号）要求要从管理体制方１ 面加快统筹城乡基本医疗保险体制的步伐，探索途径对城镇基本医疗保险制度和新农合制度的经办资源进行整合。各地根据自身条件进行改革。条件成熟的地区可＾建立统筹城乡的居民基本医疗保险制度。党的十八大报告中明确指出要按照［‘‘”？、、预防为主！＾农村为重点中西医并重，按照保基本、强基层、建机制的要求全面推进医疗保障体制的改革，健全全民医保体系。在各种政策、经济条件及民众日益增长的需求下，有条件的地区都相继开始，、了统筹城乡居民医疗保险的探索例如：成都市嘉兴市等。在全国各地热火朝天开展统筹城乡居民医保工作的同时，昆明市也开始了自己的改革之路。？昆明市地处云贵高原中部，占地２１４７３平方公里，人曰６４３．２２万，是云南省政治、经济、文化中也，昆明市基本医疗保险的发展动态是全省其它地、州、市的范例且对其它地区基本医疗保险的发展具有促进作用。我国城乡之间的二元化的社会结构、经济结构长期存在，对医疗保障制度的建立影响颇深。２０００年１２月２１日，昆明市政府出台《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，于２００１年４月日正式启动昆明市城镇职工基本医疗保险；２００３年在安宁、寻甸开展的试点工作，标志着昆明市新型农村合作医疗正式启动；伴随２００７年９月２８日《昆明市人民政府发布关于〈昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法〉的公普》的颁布，昆明市城镇居民基本医疗保险工作正式开展。自城镇职工基本医疗保险开始，昆明市历经７年时间用不同的基本医疗险种覆盖了大部分＂城镇和农村居民，但城乡之间甚至是城镇医保制度内部均存在较大的差异，碎片化＂现象明显存在，参加不同基本医疗险种的公民在缴费水平、待遏水平甚至是财政补贴上都存在显著差异，医疗保障所倡导的公平性没有得到良好实现。基于上述情况及国家政策要求，２０１１年５月《，昆明市人民政府印发了昆明市城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见一》，为昆明市开展城乡体化的医保建立了政策基础，同年７月份，昆明市新农合管理工作正式移交人力资源和社会保障部口管理一，管理部口实现体化；２０１２年，昆明市人民政府正式印发了《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》（昆政发（２０１巧６５号）宣布自２０１３年１月１曰起昆明市将开始实施城乡统筹，，＂＂医疗保险制度，该制度框架的形成是昆明市实现人人享有基本医疗保障目标最终３党的十八大报告，２０１２年１１月８日＂数据来源于昆明市第六次人口普查公告２ 实现的起点。医疗保险政策实施的连续性及可持续性对于社会的稳定及发展至关重要，，屋明市统筹城乡居民基本医疗保险制度也不例外所Ｗ在整合制度框架之一、后，如何使其持续长期的执行并不断完善、发展是昆明市当前必须面对的项重要任务。１丄２研究意义该制度自２０１３年１月１日正式实施至今，基本覆盖了昆明市行政区域内的城一乡人群，是昆明市推进全民医保建设中里程碑式的步，具有深远的意义。据统？。１计，２０１３年，共有３８５．巧万人参加城乡居民基本医疗保险２０４年参保人数为？３８４．９１２０１３．１６％。万人，与年相比下降０昆明市城乡居民基本医疗保险制度的实施从参保覆盖面一、管理机构的统等方面来说都可作为云南省全民医保工作开展的创新和先例，符合我国医疗保障事业的发展方向。该制度的创立及其可持续发展对于昆明市乃至云南省全民医保的开展、国民健康的保障及医疗保障体系的完善都有很大的促进及示范作用，所ｙＬ通过各种方式来使其持续性的健康的发展，具有深远的意义。一目前，对某地区开展统筹城乡基本医疗保险可持续发展进行研究的文章为数不多。本文通过对昆明市统筹城乡居民医疗保险制度的研究，对其历史沿革、发展现状、政策执行情况等进行探析并对其可持续发展的条件进行深入分析，尝试提出促使昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度持续发展的途径。有助于对某一地区统筹城乡基本医疗保险可持续发展的研巧做出贡献Ｗ及期望能丰富关于统筹城乡居民基本医疗研究的内容，也有助于从理论的角度协助昆明市统筹城乡居一民基本医疗保险的可持续发展及人人享有基本医疗保障目标的进步实现。其次，＂＂城乡居民医疗保险制度作为当下解决群众医疗问题，缓解医患矛盾重要的措施之一，是社会向前发展的稳定器，当前，昆明市正处于经济快速发展期，各种矛盾突显，所！＾１，昆明市城乡居民医疗保险制度的可持续发展对当下［＾及未来昆明市经济稳定发展有重要意义，对其可持续发展进行研究并提出相关建议有助于促进＂让经济发展。再次，按照国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》到２０２０年＂的人人享有基本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度目标及要ｉ数据来源于２０Ｂ年昆巧市国民经巧和社会发展统计公报＊数据来源于２０１４年昆明市茵民积极和社会没展统计公报 一求，建立起统的覆盖所有城乡居民的医疗保险制度势在必行，２０１３年昆明市正一一式将城镇居民医疗保险和新农合实行统管理，下步将把城镇职工医疗保险划一一归统管理，为此，研究昆明市城乡居民医疗保险的可持续发展对下步合并城镇职工医疗保险有重要的理论和实践意义一。第四，医疗保险制度作为项惠及全一民的制度，直受大众重点关注，在医保制度保障居民健康同时如这些年来，例医疗费用上涨一、医患矛盾紧张等系列问题也层出不穷，之前的医保制度设立及‘‘＂运行没有可持续性及一一元性，可看作是导致这些问题出现的个原因。所Ｗ，未来发展的过程中，政策的可持续性及延续性需做为政策制定的重要参考依据。如前所述，昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度的建立对于云南省全民医保工作一的开展具有推动及引领作用，本文对于昆明市地的研究也希望在云南省其它地区乃至全国其它地区在推行城乡医保一体化时可提供思路，促使目前基本医疗保＂＂现状得险制度碎片化Ｗ改善。１２研．究对象及相关巧念１．２．１研究对象本文的研究对象为昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度及其可持续发展的途径。２０１３年１月１日开始施行的《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》是昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度框架构建的标志，推进昆明市城乡居民医保统筹的重要举措。该实施办法将昆明市的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作一医疗制度进行了整合，，，实行市级统筹由人力资源和社会保障部口进行统管理从而使昆明市行政区域内的农村居民和城镇居民在医疗保险制度上实现了政策、一缴费。、经办、补助、待遇及信息的统该制度的实行及可持续的发展对于昆明市开展全民医保无疑是意义重大的一一步，其开展效果对于下步云南省全省推开全民医保，提高统筹层次，保障参保＂＂人利益，缓解看病贵、看病难难题等问题的解决具有示范性、引领性及推动性作用。且该制度还包含了生育住院费用报销、光明工程、贫困家庭疵气手术医疗费用等的报销，相对于城镇居民基本医疗保险报销及保障的范围更广。４ １．２．２相关概念（１）医疗保障一一医疗保障是社会保障的个重要组成部分，是レッ政府为主体的种活动。指国家通过法律法规，积极动员全社会的医疗卫生资源，使公民，特别是无收入、低收入的公民，在患病时能够得到基本的医疗及相应的保障，对公民的健康水平起到保障的作用。在为公民提供基本医疗的同时，提高其健康素质及健康福利水一平也是医疗保障的个重要方面。提高健康福利水平需要根据经济和社会发展状况逐步开展，最后达到保障所有公民公平地获得医疗服务的目的。保障人们的健康、生存权及维护社会的公平。我国的医疗保障体系制度构架目前主要是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗制度构成基本的医疗保障制度体系，再加之补充医疗保险及医疗救助共同构成多层次的医疗保障体系。（２）医疗保险医疗保险包含于医疗保障之中，是指通过国家立法强制实施，建立化会统筹与个人医疗账户相结合的基本医疗基金。其费用由用人单位和个人共同缴纳。对由于疾病引起的劳动者的损失，由医疗保险基金进行补偿，Ｗ避免或减轻其经济＂＂。风险，并起到促进劳动力再生产的作用目前的基本医疗保险实行统账结合的方式，即社会统筹基金与个人账户相结合。我国的基本医疗保险保障水平及范围由国家基本诊疗目录及药品目录来界定，各地区根据经济发展水平的不同又制定有各地的诊疗范围及药品目录。我国的医疗保险具有社会稳定器的作用，加之其具有刚性，基本医疗保险的待遇水平、保障范围等都呈现只能提高不能降化、只能扩大而不能缩小的状态，保持医疗保险政策的稳定性及持续性也是保持社会稳定一的重要途径之。本文所指的医疗保险是我国现行的基本医疗保险制度。（３）统筹城乡医疗保障体系统筹城乡是通过政策调整等多种方式，消除城乡之间二元的经济、社会结构，逐渐建立城乡一元化的经济社会结构，使城乡之间消除经济发展水平、社会保障制度、户籍制度、文化观念等之间的差别。随着全民医保制度的逐步推进，统筹城乡医疗保险制度也逐渐形成一。该制度是把农村和城市医疗保险制度规划为个整体，全面开展并加强Ｈ大医疗体系即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医５ 疗保险和新型农村合作医疗的建设，持续进行医疗保障体制改革的同时辅城乡医疗救助制度及补充医疗保险，从而形成覆盖全民的医疗保障制度，与此同时逐步缩小城乡差距，使得城市和农村居民的基本医疗卫生需求得到满足，从整体上＂提高国民的健康水平和生活质量，随着统筹城乡医疗保障体系的建立，人人享有基本＂医疗保障的目标最终会得Ｗ实现。但需注意的是统筹城乡医疗保障体系的建一立并不意味着简单地将某制度进行推广，而是将城镇基本医疗保险与农村合作医疗制度进行政策、资源等方面的整合与衔接。我国地大物博人曰众多，各地经济发展水平、城乡差距水平等各不相同，进行上述Ｈ个制度的整合与衔接不能单一、纯的要求完全的城乡统，而应是根据地区差异群体差异等先建立覆盖全民的、基本医疗保障制度，然后有计划有目标的阶段性的进行Ｈ大保险制度之间的整一合、衔接及统。（４）全民医保＂本文所指的全民医保是指覆盖全民的基本医疗保障制度。达成人人享有基本＂医疗保障目标离不开全民医保的建立与实施。目前世界上主要有英国为代表的Ｗ政府投入为主，依托政府向全体民众提供免费的或者是费用较低的医疗服务的国民健康保障制度Ｗ及Ｗ德国为首的由国家立法，全体国民参加并且通过雇主和雇员巧同缴纳社会保障税赋为主要筹资方式的社会保障制度。目前我国的全民医保制度构成成分主要是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗制度。但鉴于我国国情、经济发展水平、地区差异等因素，大部分地区的医疗保险制度统筹层次基本上居于市级或县级加么城乡二元化等因素的存在，目前的全民医保仅为制度上的全民覆盖，要实现具有更高公平性的全民医保制度还需进一步的发展及完善。（５）可持续性发展可持续发展（Ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ）正式于１９８７年在世界环境与发展委员会报告《我们共同的未来》中提出。关于可持续发展的定义种类繁多，但接受范围较广的是上述报告中提出的满足当代人的需要的同时不对满足后代人需要的能力及后代人的需要构成危害的发展。中国的《中国２１世纪人曰、资源、环境与发展白皮书》首次把可持续发展纳入国家发展的长远规划中。笔者认为可持续发展根据需要面的不同可Ｗ分作政策方面的可持续发展、生态环境方面的可持续发展、６ 资源的可持续发展及社会的可持续发展等等。在满足当代人需求的同时不影响后代人的发展，需注重各方的协调。本文所指的可持续性发展，是指在建立了统筹城乡基本医疗保险制度的基础上，通过各种方式、方法，使该制度可Ｗ健康的、持续的发展并在满足现在国民所需的医疗服务的同时为下一代享受社会医疗保险提供政策、经验、经济、医疗水平等方面的保障。１．３女献織１．３．１国外相关研究综巧＂世界卫生组织于２００５年提出了人人在可支付的水平上，获得主要的健康’促进’、预防、治疗和康复的卫生干预措施，即健康保险全民覆盖，实行全民医疗保障己经成为了世界各国的共识。伴随着人口老龄化的加剧，世界各国都在应对老年人保健需求日益增加的问题，对卫生服务的需求变得前所未有的紧迫，实施全民医保的重要性更为突出。但全民医保不单单是覆盖面的增加，大众获得医疗服务及享受医疗保障的公平性得Ｗ保障才是其目标所在。针对上述目标，各国也都不同的方式速度加Ｗ实现。由于城乡二元的经济、社会结构是在中国特殊的国情下独有的，国外对于整合城乡二元的医疗保障制度并使其持续发展的的专口研巧不是太多，而主要集中点是对中国农村医疗保障体系及筹资公平、医疗王生服务利用公平等方面的研巧。？国家有义务减少居民间的健康不公平现象的扩大趋势，Ｂｏｇ＆Ｌ提出了此观点；关于中国健康保障在城乡之间的平等性问题，Ｙｕａｎｌｉ．Ｌｉｕ、Ｗｉｌｌｉａｍ．Ｈｓｉａｏ及？Ｋａｒｅｎ．Ｅｇｇｌｅｓｔｏｎ进行了分析；Ｗａｇｓｔａｆ等对世界上较具有代表性的英国、西班牙、美国等国家的医疗保险筹资方式进行了比较，认为英国为代表的税收筹资公平性较高一，＾西班牙为代表的社会保险筹资方式具有定的累退性，而国为首［＾１美＠的私人筹资方式具有最高的累退性。Ｌａｉｒｓｏｎ对澳大利亚９０年的医疗卫生系统进行了分析，发现富人利用的医疗卫生服务，在既定的条件之下，多于穷人所使用－ＢｏＨｅａｌ化ＣａｒｅＦｉｎａｎｃｉｎｉｎＣｈｉｎａ：ＥｕｉｔｉｎＴｒａｎｓｉｔｉｏｎ．Ｓｔｏｃｋｈｏｌｍ２００２，７８７９媒丄，ｇ，ｑｙ该Ｙｕａｎ＂Ｕｕ．ＷｉｌＨａｍｈｓｉａｏ．Ｋａｒｅｎ’Ｅｕｉｔｙｉｎｈｅａｈｈａｎｄｈｅａｌ化ｃａｒｅ：ｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅ＆ｑ－Ｍｅｄｉｃｉｎｅ１９９９年，（４９），１３４１３５，③ＷａｇｓｔａｆＡ？ｖａｎＤｏｏｒｓｉａｅｒＥ，ＣａｌｏｎｇｅＳ，ＣｈｒｉｓｔｉａｎｓｅｎＴ，ＧｅｒｆｉｎＭ，ＧｏｔｔｓｃｈａｌｋＰ，Ｊａｎｓｓｅｎ民，ＬａｃｈａｕｄＣＬｅｕＲＥＮｏｌａｎＢ．Ｅｕｉｔｉｎｄｉｅ行ｎａｎｃｅｏｆｈｅａｋｈｃａｒｅ：ｓｏｍｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａ］ｃｏｍａｒｉｓｏｎｓ．，Ｊｏｕｒｎａｌｏｆｈｅａｌ化，，ｑｙｐ－ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ）３８７，１９９２，（１１，３６１７ 屯的。１．３．２国内文献综述（１）国家方针、政策方面《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要加快建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，该体系要Ｗ基本的医疗保险为主，多种形式＂。的补充医疗保险和商业健康险为辅，是多层次的保障体系《国务院关于印发十＂二五期间深化医药卫生体制改革规划实施方案的通知》要求要充分发挥基本医疗保险保基本的作用，在加快建立和完善的同时将重点由扩大保障范围转变为提升保障质量，提高参保率的同时要提高医疗保障的水平，对于患有重特大疾病的参保人要切实解决其医疗费用的保障问题，；采取支付制度改革的方式对医药费用过快增长加控制并明确医保经办机构及医疗机构在控制费用增长方面的责任。从国家层面上明确了全民医保的实施，各地也开始逐渐根据自身经济、社会状况等探索适宜于本地需求的全民医保体系，国内学者也就整合城乡居民医保做了诸多研巧。（２）建立、健全全民医保体系方面；到２０２０年要实现小康社会，建成全面而完善的全民医保体系，郑功成认为可一２００８年－２０二－Ｈ步Ｗ分Ｈ步走，第步是１２年，第步是２０１３年２０２０年，第，２０２１一一年－２０４９年，每步根据不同的环境及条件制定适宜的目标，第步是让全体人民享有起码的社会保障一，解除城乡居民最普遍的基本保障需求，第二步是在第步，的基础上，确保人人都能享有基本的社会保障并使社会保障体系逐步建立健全，一第Ｈ步则是进步的完善并提升保障水平，建立全面的发达的社会保障体系，使社会保障制度由基本提升为保障生活质量，提高公民福利水平，通过此战略，可使社会保障体系从残缺成为到制度完备，从选择性保障制度安排变为到公平、普＠惠的保障制度安排，从只能维护人的生存条件发展到维护人的自由、平等与尊严。一关于Ｈ步走战略，申曙光也提出第步要建设覆盖全民的医保体系，并且保证基本医疗服务提供要符合病人的基本医疗需求，服务提供与需求需对口及有机结合。二一第步，鉴于各地发展情况的不同，可在定区域内将社会保险制度进行全面整ｆＤａｖｔｉｄ艮ＬａｉｒｓｏｎｊａｕｌＨｉｎｄｓｃｍＡＩａｎＨａｕ山ｔｚＥｕｉｏｆｈｅａｈｈｃａｒｅｉｎＡｕｓｔｒａｌｉ屯Ｓｏｃｉａｌｓｃｉｅｎｃｅ在Ｍｅｄｉｃｉｎｅ１９９５，，，ｑ，ｑｙ（４￣１），４巧４８２＾－－郑功成，，中国社含保障改革与发展战略隆疗保障卷人民出版社，２０］１年，第１３ｉ６页８ 合及衔接。提高统筹层次，提高（＾确实解决群众医疗需求的问题及医疗保障问题医疗保障的公平性。第Ｈ步，在前两步的基础上建立起普惠的、公平性高的国民？＂＂健康保障制度。顾昕认为在十二五期间，医疗保险制度应该打破身份、户籍或、是劳动关系的束缚，向全体国民开放，逐渐形成具有不同层次的缴费水平给付？水平。、服务水平的Ｈ层次公立医疗保障体系（３）统筹城乡居民医疗保障体系的发展及健全方面仇雨临通过分析我国城乡居民医疗保障体系目前普遍存在的二元Ｈ维的、碎一片化的态势，对城乡医疗保障体系统下步发展路径提出建议，认为应分阶段、＾有步骤地实现整合从而实现１＾１城乡居民健康受益为主要目的的国民健康保险制度。整合过程中首先要扩大覆盖面，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医巧Ｈ大医疗保障制度的全面覆盖，然后在未来的５到＾１０年内在基本医疗保障体制建成的基础上辅？公共卫生保健、医疗保险和贫困人（＾口的医疗救助，实现全面的医疗卫生保障体系。最终达到在未来１５到２０年实现？全民健康保障制度的目标。申曙光提出统筹城乡居民医巧保障制度要从我国现实出发，要基于我国的特殊国情和医疗保障改革的现状，走渐进的道路，根据各地区的经济发展状况并选二＂王元制＂＂二择合适的时机ｌｌ，适时开展工作，ｉ期彻底打破城乡元结构，从过度到‘？＂‘一＂元制或元制。王保真提出，要立足于全局，树立起协调统筹的观念从整体上？一熊先军进行统的规划和安排；、李静湖、吴静、王丽莉、马勇认为要建立基于’＂’、分类预算控制制度。按照Ｗ收定支谈判机制上的居民医疗保险分层、收支平衡一的原则与统筹区内的每个医疗机构进行预算谈判，对下年的医疗费用和医疗保险基金支出进行总量控制，并同时开发数据分析和决策系统，逐步建立起医疗保？、险费用信息管理、传输系统，达到网络化转诊信息化监控和即时结算。（４）城乡居民医疗保险的筹资、资金安全方面？＂－申曜光，全民医保我国医疗保障的发展之道，群言，２刖２年，第８期，第２１２３页？预昕２００８－口页，走向全民医保中国新医改的战略与战术．中国劳动社会出版社，年，第４？仇雨临，．第６，崔绍果，城乡居民医疗保障体系的二元Ｈ谁态势和统筹发展思路，河南社会科学２００９年期－，第７０７４页＊申曙光－，全民度保与政府承担，猜言，２００９年，第６期，第９１１页６＂”十二五规划推进统筹城乡医疗保障制度的思考－王保真，社会保障研充，２０１１年，第０１期，第Ｗ１９９，１页？熊先军，．，辛静湖，吴静，王丽觀，城镇居民基本匿疗保险口诊统筹支付政策研究中国医疗保险，２０１２年－第，３７１期第３４页９ 统筹城乡居民医疗保险制度的实现，要増加财政收入，并强化政府承担的筹资责任。顾昕认政府应该通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势＆群体参加医疗保险，真正体现政府责任。，加大政府投入王元指出目前的城乡居民基本医疗保险实行的定额筹资存在一定的随意性且，在此情况下筹资标准难Ｗ合理提高，应建立集政府有限责任到位、有合理分担、有强制力的参保制度、机制、能够积极发挥各职能部口的作用有激励作用的政？一策于体的筹资方式；韩志奎指出在目前已具备法律依据、思想基础及实践基础的情况下，要建立稳定的城乡居民基本医疗保捡筹资制度，保证医保资金的来源？和稳定，，从根本上来说要将参保原则由自愿参保变为强制性参保。黄华波对于如何引导居民参保、缴费方面提出应从增加财政补贴，减轻居民参保的缴费负担、资助困难群众参保、提髙医保待遇水平、提升服务能为从而方便居民参保缴费Ｗ？及加强监督检查等入手，多方面保证居民参保的积极性及缴费的稳定性。（５）保障城乡居民基本医疗保险可持续发展方面城乡居民基本医疗保险的可持续发展，离不开法律层面的保障，王保真提出应创新社会保险法的立法理念，在科学发展观的指导下，将医保等五大保险的成功经验及重大认识纳入法律内容，保障公民医疗等基本生存权利，此外，社保基金的性质、社保经办机构的定位及社会保险费征收的主体也应得到法律层面的？明确。仇雨临、崔绍果认为因为逆向选择和道德风险的存在，参保人群的年龄结构难免会出现偏态分布的情况，要改善此状况，需改变参保制度规定，通过各种手段强制参加保险，建立激励与约束并存的制度，平衡筹资与偿付标准，Ｗ收定支，？收支结合，才能实现筹资的公平性，使城乡居民医疗保障制度得Ｗ延续和发展。朱婷认为，逆选择是目前阻碍我国城乡居民基本医疗保险可持续发展的主要原因一一，之，针对逆选择的存在应设计个基于不同的年龄需求的有层次有限度有年龄差别的待遇方案一，让参保者即使没有享受到重病大病的保障也能享有定的医１－申曜光．０９６期第，全民医保与政府承担群言，２０年，第，９１１页？王元中国医疗保除２０３年２２８－巧页，筹资需要责任到位措施跟进，，１，第期，第？韩志奎，自愿变强制筹资才稳定，中国医疗保险，２０１３年，第２期，第２９页？２０２黄华波，多途径引导居民参保缴费，中国医疗保险，１３年，第期，第３１页？－．，卫生经济研究，２００年第王保真对社保立法有关医保问题修改的拙化１，９期，第１２１４页？－崔绍果临，城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研巧．．天府新论，２０１０年第１期，第９０９５巧，仇雨１０ ｇ疗保险待遇，从而让各年龄群体都能积极的参保。仇雨临，，、粪文君指出今后医保制度将逐渐由制度建设转变为服务的提供要保障城乡参保居民获得有效的医疗卫生服务及医巧保险保障，就要构建及强化？公共服务体系，从而提供完善的国民健康保障。邢伟认为，目前的医保制度过于复杂及分散，这种制度对于管理成本和运行成本的降低都无益处，，加之医疗服务的特殊性、专业性及信息的不对称性容易使病患者处于相对劣势的地位，所需将医疗保障制度化繁为简，使其更为简洁？明了，方便易行。综上所述一，国外研巧者对城乡医疗体化的研究大部分是基于西方发达国家、城乡经济社会发展水平差距不大的基础上，只能对国内的研究起到参考作用。中国的医疗体制改革及研究有兰十多年的历丈，众多学者对医疗体制及医疗保险的改革发展都提出了建设性的意见，郑功成、申曙光、仇雨临等人更是对中国医疗保险制度的改革发展发挥了重要的指导作用。但基于我国城乡二元化的严重性和长期性，各种学术研巧都是基于如何建立和扩大城乡医疗保险范围和提高居民待遇、如何进行制度整合，对城乡居民医疗保险制度在建立后的可持续性方面研、巧甚少，主要的局限性在于过于集中在政府社会加大投入方面。本文认为，依据现阶段中国的经济发展水平，除了要不断呼吁政府加大投入外，还可Ｗ从平衡筹资水平与待遇水平、完善转诊程序促进医疗资獨合理分配、加强基层医疗机构＾建设、大力推广及开展临床路径从而降低医疗费用等方面进行完善，式达到城乡居民医疗保险制度的可持续性发展。１．４研究的理论基础及方法１．４．１研究的理论基础（１）制度变迁理论？？制度变迁理论由美国经济学家道格拉斯（：诺斯提出。该理论认为制度可Ｗ看作是一种公共产品，提供制度则是公共产品供给。但由于制度产生是所处的社会环境、经济环境的有限性、资源稀缺性及制度提供者或者制度接受者的理性是￥一朱婷一，城乡居民医保逆选挥的破解个基于不同人口年龄需求的破解，社会保障研巧，２０１２年，第６期，第５８－拍页＊－仇雨临，年，糞文君，公共服务体系构建巧全民医保发展，西南民族大学学报２０１２，第１０期，第４９５２页？＊邢伟，中国，，，城乡居民医疗保障制度整合的实践探索及改革建议经贸导刊２０１３年，第１０期第４）４３页１１ 有限的，会导致制度作用有限性、效率不高甚至是制度供给的不足等。伴随社会发展过程及人们理性程度的不断提高，新需求会不断产生，如果现存的制度供给能够满足人们的需求，制度能够稳定运行；当制度供给与人们的需求难Ｗ平衡时，人们就会发现旧制度的弊端并发挥主观能动性，Ｗ新的制度代替、转换效率低下、陈旧的、不合时宜的旧制度。制度变迁的关键是成本和收益两者么间的平衡。制度变迁可根据主体的不同分为自上而下的及自下而上的制度变迁；不同的政策内容或作用属性也可作为划分的依据，成为重新分配收入的、重新分配社会资源的制度变迂及提高社会生产效率的制度变迂等等。医疗保障体系及医疗保险制度的推进及完善属于重新分配收入的制度变迂。、当前，我国的社会环境经济环境、制度环境都发生了巨大的变化，人员大二一元化迈进规模流动，，城乡元化正在向，经济高速发展人民群众对医疗服务的需求日益提島，对我国原有基本医疗保障制度形成强烈冲击。原有的基本医疗保障制度己处于变革的边缘，从制度构架到实施方法都亟需改变。现行的统筹城乡居民基本医疗保险制度，建立全民医保是优化原有医疗保障制度的有效手段，从医疗保险经办机构到医疗服务提供机构的改革、统筹层次的提高、保障范围的扩大到政策覆盖面的完善等的改革都势在必行。（２）公共产品理论公共产品的生产或提供情况是公共财政资源配置职能的体现。而基本医疗保险制度作为一种公共产品如何高效地＂＂所向全民供给正是实现人人享有医疗保障要解决的问题。根据公共经济学的理论，基本医疗保险的服务范围及保障项目属性其实是准公共产品，公共产晶和私人产品均有。首先是受益的非排他性及排他性。基本医疗保险的非排他性决定其面向全社会提供，不排斥任何人参加：但是，缴纳医疗保险费用是享受医疗保险待遏的前提，不缴纳医疗保险费就不能享受相依待遇，而且缴纳费用不同的参保人享受的医疗保险待遇也不同：其次是消费的非竞争性一与竞争性一。消费的非竞争性主要是指増加个消费者时其边际成本为零，增加一个消费者不会减少其他消费者对公共产品的消费，基本医疗保险每增加个参保者不会影响其他参保者享受保障待遇，但与此同时也会导致数额有限的基本医疗保险基金被数额无限的参保者同时使用，造成保障水平低下的局面次，作为；再１２ 准公共产品，基本医疗保险的非排他性和非竞争性都不够充分，为避免搭便车的，现象发生，需要政府采取非市场的方式，对医疗资源进行合理优化调整制度构架，促使基本医疗保险更为公平。（３）福利经济学理论医疗保障制度的功能是保障居民健康、提高劳动生产率、维护社会稳定、促进社会进步，通过互助共济规避或弱化疾病风险，这与福利经济学的理论是相同的。根据庇古的福利经济学理论，社会经济福利的大小与国民收入总量的大小及国民收入分配的均等程度成正化，国家可通过调节国民收入分配、调节资源配置，使其均等化等政策来调节和促进化会经济福利，为医疗保障制度的发展提供理论基础２０世纪３０年代Ｗ后，新福利经济学开始发展。；新福利经济学认为效用的大小不能比较且研巧的中也问题变为经济效率问题而不是公平问题，并此提出帕一累托最优的观点，即社会上每个个人福利相加及综合构成全社会的福利，如果一个人的福利没有因为其他人福利的提高而下降，就可Ｗ视为全社会福利的上升。帕累托最优是检验某项社会福利政策价值的标准，要达到帕累托最优，就需实现交换的最优条件、生产的最优条件Ｗ及个人福利合理的分配。虽然新福利经济学与旧福利经济学在理论基础、政策选择等方面差异巨大，但它们强调的公平与效率原则、普遍性原则Ｗ及福利性原则对于医疗保障理论的发展是相同的。医疗保障政策通过互助共济来规避疾病风险，，通过收入再分配的转移支付制度保障全体公民可享受医疗服务及相应保障，此体现社会公平、维护社会稳定；全民医保、统筹城乡居民医疗保险体现了福利经济学的普遍性原则。根据福利经济学理、论，医疗保障制度的服务对象不能因民族性别、职业、年龄等有所区别，虽目前基本医疗保险的准入条件对于参保人有所差别但是在全民医保Ｗ及统筹城乡居民医疗保障体制的构建当中可Ｗ通过医疗救助制度等方式予补充；医疗保障除了医巧保险之外还有医疗救助、提高居民健康水平、生活质量等功能，其所属的社会保障制度也旨于对受到疾病、年老、失业、生育等风险的全体居民给予相应的保障，具有福利性。１４．２研究方法．（１）文献研究通过广泛地阅读相关文献，对国外医疗保险制度及国内城乡居民医疗保险制１３ ，度进行研究，掌握城乡居民医疗保险制度的涉及的各类理论及其历史沿革为深层次地研巧城乡居民医疗保险制度制定基础。（２）调查研巧通过搜集、整理昆明市统筹城乡居民医疗保险制度执斤情况等相关数据，Ｗ此为基础开展本文的分析和研究。（３）对比研巧通过研巧、分析、总结国内外城乡医疗保险的运行经验，对比昆明市的运行情况，分析现状及存在的间题，提供具体的解决措施，为昆明市未来城乡医疗保险制度的发展提供参考。１４ 第二章屋明市统筹城乡居民医疗保险制度发展过程和现状２．１昆明市统筹城乡居民医疗保险制度发展的过程现阶段，昆明市统筹城乡医疗保险制度包括整合原有的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，按照计划，未来良明市会将城镇职工医疗保险制度纳入到城乡医保制度中，但此计划目前还未正式实施，所Ｗ，本文所讨论的统筹城乡医保制度是现阶段包含的内容。２丄１昆明市城镇居民基本医疗保险发展巧程根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》云南省政府于２００７年８月制定下发《云南省人民政府关于印发〈云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法〉的通知》，自２００７年１０月１日起，昆明市、楚雄州、红河州作为试点城市启动城镇居民基本医疗保险。昆明市于２００７年９月２８日下发的《昆明市人民政府发布关于〈昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法〉的公告》，标志着昆明市城镇居民基本医疗保险工作正式开展。该基本医疗保险覆盖昆明市行政区域内除城镇职工基本医疗保险覆盖范围外的学生、少年儿童及其他非从业的城一。镇居民，实行市级统筹与城镇职工样由原市劳动和社，参保人自愿缴费参保会保障局负责行政管理工作，各级医疗保险经办机构负责具体的业务经管办理和１服务工作，２００８年２２５日。随后月又出台了《昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法补充规定的通知》对城镇居民医疗保险进一步的补充行了进、完善，在不重复享受财政补助原则下覆盖面由原来的城镇非从业人员扩大至没有参加城镇职工基本医疗保险的困难中小型企业退休人员、灵活就业人员、在本市就读的异地户籍学生及失地农民。在为上述人群建立基本医、疗保险的同时，补充医疗保险制度的建立城镇居民生育费用纳入基本医疗保险＂＂白内障免费手术等政策一报销范围、光明工程、措施的出台进步完善了城镇居民医保框架的构建。２．１．２昆明市农村医疗保险发展这程、在我国，农村合作制度是农村医疗保障制度的核屯。在计划经济时期有效地１５ 解决了农村居民的医疗问题，但随着市场经济的发展、家庭联产承包责任制的推行，传统的合作医疗制度开始崩溃、瓦解，农村居民的医疗保障问题陷入困境。２００２一中共中央及国务院于年颁布了《关于进步加强农村卫生工作的决定》，决定重建农村合作医疗制度；２０的年财政部、卫生部及农业部Ｈ部委联合下发的《关■于建立新型农村合作医疗的制度的意见》被国务院办公厅转发是我国新型农村合作医疗制度正式启动的标志。新型农村合作医疗筹资Ｗ政府为主，个人、集体筹资为辅，农村居民自愿参加。云南省、浙江省、湖北省及吉林省被确定为首批全国新农合试点省份；昆明市新型农村合作医疗制度于２００３年后动。首先在安宁、寻甸开展试点工作（市）行政区域肉的农村户籍人员，实行县级统筹模式，参。参合人群为各县合农民户为单位自愿参合，２００３２００５。新农合开展Ｗ来从年开始试点到年工一一作全面开展，直到２００６年进步完善和规范，广大人民群众对新型农村合作医疗制度的认可度逐渐提高，社会各界的支持度大大提升。成为我市基本医疗保障一切实起到减轻农村居民医疗负担改善看病难制度的三大重要支柱之，，、看病贵困一，多年来直维持在９０％。境的作用１＾上的参合率２．．１３昆明巧乡居民医疗保检发展巧程在历经了多年的探索及实践后，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了到２０１１年基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，２０２０年，功能比较健全的能够覆盖城乡全体居民的医疗保障体系及基本医疗卫生制度均需基本。《建立，与此同时，完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系也要建立的目标国＂＂务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划实施方案的通知》也提出要加快建立、健全全民医保体系，在扩大覆盖面的同时重而转至提升质量，数与量同时并行，将全民基本医保的基础性作用充分发挥。昆明巧人民政府于２０１１年印发《昆明市城镇职工基本医疗保险城镇居民基本一医疗保险和新型农村合作医疗实行体化管理的意见》，提出将新农合的管理和经办职能由卫生部口转到人力资源和社会保障部口，并于２０１１年６月３０之前完■成市级新农合移交工作、７月３０日之前完成甚级新农合移交工作的要求。经办机一工作也在同年７月３１日之前完成理职能全部移交至昆明构的统，各级新农合管市人为资源和社会保障部口。２０１２年８月昆明市人民政府印发了《昆明市城乡居１６ 民基本医疗保险实施办法》（昆政发〔２０１２）６５号），规定自２０１３年１月１日起，原有的城镇居民基本医疗保险及新农合正式合并，城乡居民基本医疗保险正式实一施，，在制度框架上基本形成统覆盖城乡居民的基本医疗保险制度初具维形。２２．昆明市统筹城乡居民医巧巧樹巧述２．２．１昆明市繳ｉ城乡居民医疗保险的模式昆明市城乡居民基本医疗保险是在原有的新型农村合作医疗制度Ｗ及城镇居民基本医疗保险制度基础上一，将上述两种制度进行整合、统的产物。行政管理部口为昆明市人为资源和社会保障局进行行政管理、业务经办及管理由其下属的各级医疗保险中也负责。覆盖人群包括具有本市户籍的参加原城镇居民基本医疗保险的非从业居民及原新农合制度覆盖的农村居民。基金由个人缴费及中央财政补贴、地方财政补贴构成，不设立个人账户，参保人缴纳的保费全部纳入统筹基金。参保人在定点医疗化构发生的住院费用、普通口诊费用、持殊病口诊费用、口诊抢救费用、口诊手术当次费用及生育费用进入城乡居民医疗保险报销范围。２．２．２昆明市巧筹巧乡居民医疗保检巧况（１）筹资模式＂昆明市城乡居民医疗保险制度的筹资是、个人缴费为辅［＾＾政府补贴为主的原则制定的，，所城乡居民只缴纳小额费用医保筹集基金的主要来源还是来自于中央和地方政府，基本上形成居民受益，政府买单的局面。（２）缴费标准及待遇水平①缴费标准２０１４年，个人缴费标准为７０元／人／年，中央财政补贴１５６元／人／年，地方财政补贴１００元／人俾，２０１５年个人缴费标准为１１０元／人／年。参保人在享受基本医疗。保险待遇的同时可享受大病补充医疗保险待遇个人不用额外缴费，资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中按２０元／人的标准进行筹集。７１ １表：缴巧标准表单位：元年份个人缴费中央补助地方补助ＩＩＩ２０１３年＾２０而１５６１４年２０１５年ｎｏ１５６、资料来源：昆明市医保中屯历年参保政策②待遇水平参保待遇分为口峻待遇及住院待遇：口诊医疗待遇：参保人在普通口诊进行治疗，由统筹基金支付５０％，每年最高可享受４００元的待遇。住院医疗待遇：根据参保人员选择就医的定点医疗机构的级别不同，其可Ｗ享受的医疗保险待遇也不相同２０一一。自１５年２月１日开始，参保居民每次住院治疗，在级医疗机构，需缴纳２００元起付线，个人自付部分为１５％；二级医疗机构需缴纳５００元起付线，个人自付部分为２５％；Ｈ级医疗机构则需缴纳１２００元的起付线，个人自付部分为４０％。住院过程中使用了乙类药品的，患者需先自付３％特殊检查或特殊治疗，；需先自付一１０％；使用２００元Ｗ上的次性医用材料、人工器官购置费，国产的先自付１０％、进口的先自付２０％；因抢救使用目录外药品费先自付４０％。住院待遇详见表１。表２：城乡居民参保人住院待遇表单位：元Ｍｕ一级医疗机构二级医疗化构Ｓ级医疗机构ＩＩＩ起付线ｍ＾￣乙类药品个人先自付比例ｍＷｏ３％特殊检查、特殊治疗个人先自１０％１０％１０％付比例－〇〇〇次性医用材料、人工器官购国产！０／〇国产！０／〇国产！０／〇置费个人先自付比例进口２０％进口２０％进口２０％抢救使用药品目录外药品个４０％４０％４０％人先自付比例！８ 统筹基金支付比例＾７５％＾封顶线６００００６００００６００００资料来源；昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法，２０１２年８月２１日基本医疗保险基金最高支付限额为６万一，大病补充保险则根据参保患者在？个自然年度中政策范围内自付累计的医药费用金额采用不同的补偿比例。（３）昆明市城乡居民医疗保险制度的保障范围昆明市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，均可。参保，不区分成年与否相对于原来的城镇居民基本医疗保险，覆盖面更为广阔，涵盖了城乡所有居民一，从保障范围上进行了统，符合条件的城乡居民可自愿参加昆明市城乡居民基本医疗保险。＊上述数据来源于昆明市城乡居民基本怪疗保険政策９１ 第Ｈ章屋明市统筹城乡居民医巧保险制度可持续发展问题诊巧３１．城巧居民医疗保险体系分析昆明市的城镇居民医巧保险体系是昆明市医疗保险体系中建立较晚的制度，一２００７年才开始建立并直处于改善状态中，从保障人群来看，主要包括在校学生、自由职业者，！＾及６０岁Ｗ上没有参加城镇职工医疗保险的老年人总结起来就是城镇职工基本医疗保险制度没有覆盖到的并有昆明户籍的人群；从保障的范围来看，城镇居民医疗保险制度主要Ｗ特殊病口诊和大病统筹为主的住院医疗费用为保。障，参保＾自愿为原则从制度筹资方式来看，城镇居民医疗保险是１＾＾个人缴费１和政府补助共同组成的，筹资的标准到２０２年为止，个人缴费标准为７０元／人／年，政府财政补助为２５６元／人／年，远低于职工医疗保险，参加城镇职工的人群每人每年按照个人收入的２％缴纳基本医疗保险费，达到退休年龄后享受退休待遇，城镇一一居民每年缴费７０元，，缴费年享受年，没有退休待遇。相比职工医保居民医保的报销范围也较小，例如：在Ｈ级医院就医，在职职工报销比例大约为８５％左６０％左右一右，城镇居民医保大约为个自然年度内，虽然职工医保住院费用封；顶为５．９６万元．８万元，城镇居民医保封顶为，但大病补充医保只有５万元，远低于城镇职工医保的２０万元。昆明市城镇居民医疗保险制度不论是从保障范围还是筹资水平来看都是远低于城镇职工医保的水平，而现阶段昆明市大部分参保人员都是Ｗ城镇职工医保为＾主？，所＾，昆明市范围内的医院从报销范围或就诊费用来看都是＾城镇职工医保１为基础形成的，城镇职工参保者在定点医疗机构进行口诊，视病种的不同口诊费用有由统筹基金支付或者个人账户自负的方式结算，个人经济负担相对较小，而昆明市居民医疗保险的参保人员在选定的普通ｎ诊定点医疗机构就诊的口诊费用是２００元每年，远远不能满足居民正常的就诊需求。城镇居民无论是口诊还是住院都无法有效的保障其就医的费用，绝大部分的医疗费用还是需要参保人个人支＂＂＂＂付。昆明市参加城镇居民医疗保险的参保者主要Ｗ老、少居多，青壮年较少，医疗费用增长较快、较高。所Ｗ城镇居民医疗保险制度的保障性还没有有效的体现出来。２０ 城镇居民医疗保险制度中的双向转诊制度不健全。根据基本医疗保险的原则，参保者到定点医疗机构就医不但能保证其可获得有效的医疗服务，对于基金的安全运行，避免基金不正当支出、对医疗机构的监管及医疗费用上涨的控制都具有、、积极作用，各级定点医疗机构之间的积极配合无缝对接对于医疗资源合理配置基金安全也至关重要。为达到上述目的，昆明市城镇居民基本医疗保险在设计之初明确规定了双向转诊制度，参保患者到上级医疗机构就医需经过基层医疗机构的转诊，未经转诊产生的医疗费用医保基金不予支付。但在运行过程中制度设计的初衷并未得到良好体现。由于医疗信息的不对称性及医疗资源分配的不合理，大部分参保者患病后首选的是Ｈ级医疗机构，直接跳过转诊的步骤。更有甚者出一现为了能得到医保基金的支付，开具虚假的转诊证明或是基层医疗机构收取定的费用在参保患者并未就医的情况下开具转诊证明。久而久之整个转诊制度形同一虚设，最初的目的并未达到甚至从定程度上加大医患矛盾。所改进转诊制度，能达到保证医疗保险基金的安全和合理的支付、促进医疗资源合理配置及减轻医患矛盾的作用，实现Ｈ赢。３．２新型农村合作医疗体系分析昆明市的新型农村合作医疗体系建立于２０的年，其基础是原有的农村合作医疗体系。新型农村合作医疗的目的是通过建立统筹基金、通过互助共济，为农民一＂提供基本医疗服务及医疗保障，増强农民抵御大病风险能力，是项政府出钱、农＂民受益的工程，为此，新农合的大部分统筹资金都是由政府承担的，在资金统筹比例上，，中央政府和地方政府占到７０％＾上１而参保人员本身只用出每年每人６０元的费用就可Ｗ享受口诊费用报销不低于５０％，年内最高限额不低于３００元；政策保障范围内住院费用报销比例不低于７５％、大病补充的实际报销比例不低于５０％。优厚的待遇很大程度上解决了大部分农村居民的就医费用问题。但新型农村合作医疗对于昆明市来说效果和作用没有其他地州的明显。首先，昆明市的新农合参保人集中在周边的一Ｓ个县，而部分的县级参保人在交通条件允许的状况下还是愿意到昆明市区内的Ｈ级医院就诊，这些Ｈ级医院除了要接诊市区内的患者＾斗外，还需要承担周边县级地区来的患者，造成兰级医院就诊患者多，就诊压力，也间接提高了患者就诊的费用，。按照新农合的住院报销比例来看大部分区县的２１ 报销比例都低于城镇职工和城镇居民的报销比例，间接造成参保人员医疗费用增大。大部分新农合的参保人由于文化水平的参差不齐，对新农合制度的态度有较大、差异，在自愿参保的模式下，身体状况较差患病风险较高甚至已患病的人员更会愿意积极参合，出现逆向选择现象，加么自愿参保原则的存在，筹资不稳定性也存在，新农合制度达到风险共担的目的存在障碍，使得医保基金入不敷出，无法实现疾病风险分摊的目的。３．３制约昆明市统筹城乡居民医疗保险制度可持续发展问醒表现３．．３１医保財务收支平街分析城乡医保体系的经济来源主要分为财政补助和个人缴费两个方面。针对昆明市的医疗水平来看，这样的筹资水平难保证城乡居民有效的就医，且有很大的一局限性。方面，近乎静态的筹资方式，无法伴随经济社会发展、物价水平及医疗费用增长等因素适时调整，医疗待遇提升空间受限，基金稳定性也受到波及。昆明市统筹城乡居民基本医疗保险发展至今，缴费标准及待遇増长的空间虽然每年都有提升，但与城镇职工医保还有很大差距，今后与城镇职工医保进行整合存在困难。增长后的待遇距离城镇职工医保还有很大的差距。详见标表２表２：巧镇职工、巧乡居民缴巧对比表单位：元￣￣年份城镇职工城乡居民２０１３每月按个人工资的２％由单位代缴＾最低缴费基数２１８５最髙缴费基数１０９２５２０１４每月按个人王资的２％由单位代缴７０最低缴费基数２５５３最高缴费基数１２７６５２０１５每月按个人工资的２％由单位代缴ｎｏ最低缴费基数２８４１最高缴费基数１４２０７、资料来源：云南省医保中屯历年缴费基数申报通知２２ 一另方面，无差异参保的存在导致所有参保人的缴费标准相同，待遇标准均为一致。参保人员缴费能力及缴费意愿方面的差异性未被充分考虑并纳入制度设。，计，低收入群体参保负担较重昆明市有四区八县全市的城乡医保参保人的缴一一费标准都是样的，并且享受的待遇也是样的，无法按照各自家庭的经济能力来划分，，所Ｗ造成有能力的参保人员无法享受更好的医疗待遇没有能力的参保人员难［＾承担缴费金额。Ｈ方面。第，昆明市城乡医保统筹基金的运行也存在收支平衡的问题城乡医保体系基金的主要来源是个人缴费和政府补助两个方面，缴纳和补助的金额较城镇＂＂职工医保低一一，居民缴年费享受年且采用自愿参保原则，缴费持续性及基金稳７－定性不高，基金运行收支平衡困难。２０１４年１２月，与昆明市医保中也签订了服务协议的３２家定点医疗机构实际发生住院费用５３５５５乂万元，其中统筹费用２８２３３．０７万元，针对３２家定点医疗机构的总控指标为２１４４１万元，超支６７９２．０７＠６８７５－４４４２。万元．６，结余．９收，医保中也最终拨付Ｕ万元万元。呈负结余状态支平衡维系难度较大。详见表３：表３－２：２０１４年７１月定点医巧机构费用发生情况及医保基金使用情况单化万元３２家定点医疗机上传基本统医保中也总超支金统筹基金最基金结ＩＩＩＩＩ构实际发生医疗筹金额控指标额终拨付金额余总费用￣￣－５３５５５．８２８２３３．０７２１４４１．００６７９２．０７２３６８７．６５４４４２．９０资料来源＂：２０１４年昆明市本级定点医疗机构医疗保险住院费用总额控制、协商分配＂、按月预付、年终清算结算办法执行情况通报３足２医疗体系化务效牵方面医疗体系服务的最终体现是在医疗机构的服务上，但过程是几个部口之间的博弈，，如果协调得好，参保人对医疗服务就会满意反么则不然。现阶段，屋明市。参保人普遍反应对服务质量不满意，原因为多方面医疗是专业很强的领域，医ｉ？‘总额控制数据来源于２０、协商分配、按月预巧、年终清１４年昆明市本级定点医疗机构医疗保险住院费用算＂结算办法执巧情况通报２３ 生与患者么间的信息不对称普遍存在一，患者在就医时作为较弱的方大部分只能选择遵从医嘱，而医生的道德在此就成了引导问题走向的关键。目前社会上普遍存在的现象是医患之间互不信任，医患关系紧张，也易造成医疗服务提供效率不，高；在我国，医疗机构构成公立非营利性医院为主具有主导性，是我国医疗。市场的主要参与者目前部分地区的公立医疗机构己开始进行改革，但由于历史＂一”？原因，传统的公立医院乃是作为个庞大官僚体系的具体预算单位来运作，使得占大份额的公立医疗机构仍是制度和官僚思想的受制物，缺乏明显的激励机制来提髙医务人员积极性及提高医疗服务提供的效率；医疗机构是实施医疗服务的终端，医保部口在支付医疗机构医保费用的同时也在不断审核医疗机构，医疗诊一个复杂断是、难Ｗ评判的过程，所Ｗ，对医巧机构医保费用审核和控制比较困难。医保部口和医疗机构的关系是相互支持，也相互博弈，如果处理不当，最终会影响到医疗服务的水平，从而影响参保人员。自２０１４年开始昆明市医保部口主要对医疗机构采取总额控制的办法，意图在有限的资金范围内有效支付参保人的医疗费用，２０１４３２，但从实际的效果来看却不尽如人意昆明市家城乡医巧定点医疗机构的的住院人次较２０１３年增长了５．９１％，住院统筹６５５２７．８元，实际拨付？６１１Ｗ．９７元，拨付率为９３．３％，拨付率下降６．６７％。可见，在住院人次增长的情况下，统筹基金对医疗机构的拨付不足，排除不合理诊疗的原因外，医保部口对医疗机构在资金上的支持是不够的，促使医巧机构在就诊时更倾向于医保支付更好的城镇职工医保，间接拒绝城乡医保参保人的就诊或使参保人治疗不充分，从而影响城乡居民的医疗健康水平。＝３．３３医保、医院、患者．方关系利益平巧芳面医保、医院和患者么间的关系可归结为传统的保险机构、被保险人和医疗服务供方，Ｈ者是Ｈ角关系，即被保险人向保险机构缴纳费用，保险机构依据被保一定比例、数额的医疗费用险人缴费的情况向医疗服务机构缴纳，被保险人从医疗服务机构获得医疗服务。政府行为的城乡医巧保险体系主要的三角关系是参保人参保一一，向医保部口缴纳定的费用，政府在定比例下对参保人进行补助筹集一基金，医保部口用筹集到的基金支付参保人在医疗机构定比例的医疗费用，因４顾昕，走向全民医保中国新医改的战略与战术，中国劳动社会保睹出版社，２０腿年版，第２６９页９？？数据来源于２０、、１４年昆巧市本级定点医疗机构医疗巧险住院巧用总额控制协商分配按月预付、年终淸算＂结算办法执行情况通报２４ 。１此，王者之间实质是相互博弈的状态昆明市自２０３年开始实行城乡医疗保险Ｗ，来，Ｈ者之间的关系就不断处于协调当中医保部口对基金的拨付采取严格的把，医疗服务机构在费用紧缺的状况下，参保人从而控措施，对参保人诊治不充分对医保部口和医疗服务机构不满，长期发展，必将导致制度的运转困难，甚至致。使制度破产，最终影响社会稳定和经济发展２５ 第四章昆明市统筹城乡居民医疗保险制度可持续发展因素分析４．１昆明市统筹城乡居民医疗保险制度发展的外部环境分析４．１．１昆明市经济发展水平及财政支持力度分析城市的经济发展水平和财政对医疗保障的支持力度对医疗保障制度的可持续一，发展起着至关重要的作用，因为医疗保障制度作为个准公共品不具备市场竞一，争性，不用放在完全市场的环境否则整个制度将很快崩溃。所对于个城市来说，医疗保障制度的财政支持力度应当与该市的经济发展水平相平衡。通常ＧＤＰ的增长同步，并且应在总来说，就是财政对医疗保障制度投入的额度应该和体财政投入中的比例逐步增长。一２０１２年ＤＰ昆明市的经济水平自改革开放直在快速增长，截止，昆明市Ｇ２０１４ＤＰ总量为１２．，〇比２０１２年增为３０１１．１４亿元，到年Ｇ３７９９亿元同比增长沪／，？１８。，昆长．９％在快速经济发展的状态下明市对医疗卫生的投入处于相对平稳的４１８５３２７，到２０１状态，２０１，万元占财政收入的９％１年财政对医疗卫生的投入为％７４７４（包含医疗卫生机构建设费用等）万元占财年，财政对医疗卫生的投入为？一政收入的８％。（见图）一图：昆明市医疗卫生财政投入比例图度明市医巧卫生财政投入化例１０。ｎ—？－－－－－－－－－－－－－－ｇｒｉｊ！：苗立６—ＳＩ－………—畜４．Ｊ！－＇－－２１Ｈｉ；ＳＬｌｌＪｉＪ１０Ｊ１２０１１２０１２２０１３２０１４年化－２０１１１４．２０，ｗｗｗｋｍ．ｏｖ．ｃｎ数据来源：昆明市年地方财政预算执行情况报吿ｇ。巧据来源于２０１４年昆明市国民经济和社会发展统计公报＇＇Ｉ２ｗｗｗ－．ｋｍ．．数踞来源于昆巧市２０１政预算执巧情况报告，ｏｖｃｎ１２２０４年地乂财ｇ２６ ，由此可见，虽然每年财政对医巧卫生的投入逐年都在增长但所占的财巧比例几乎没有增长，将别是医疗保障的投入在整个财政投入的比例中提升速度不快。究其原因，主要可包含下几个方面：（１）政府对医疗保障制度在稳定社会发展中的作用还未足够重视社会保障制度是社会发展的稳定器，对社会发展过程中出现的矛盾起到缓解作用。随着社会经济的发展，健康问题己成为世界性的话题，人们对自身的健康问题越来越重视，各国政府也将解决和保障人们健康问题作为各种发展首要解决一一。中国作为发展中国家，的几项问题之，健康问题也是极需要解决的问题之但不同的是，，中国急需要解决的是国民的基本医疗保障问题特别是中下层民众的健康保障问题。昆明地处于中国的西南地区，经济社会发展相对落后与其他省市，，民，中下层民众较多，民众的健康问题尤其是基本医疗保障问题突出众得不到适当的医疗保障。政府对医疗保障投入的比例偏低的原因主要是由于政府对医疗保障在社会发。展中的作用还未感到足够重要，对医疗保障的投入还未能满足达到民众的要求（２）医疗保险涉及面过大，短时间难！＾得到有效解决医疗保险的提供最终是通过医疗机构对患者进行服务的，其中涉及政府、医，疗机构和患者Ｈ方的关系，包含数十个部口的相互协调如果在其过程中协调不，当的话，会损害到各方的利益，最终影响患者的医疗服务质量导致患者得不到妥善的救治。４．１．２昆明市人口结构因窠及疾巧诺分析城市人口的变化Ｗ及疾病谱的变化对医疗保障制度的范围、内容、标准都有着重要的指导作用。截至２０１４年，昆明市常住人口共有６６２．６万人与２０１３年的，６５７．９万人相比增长率大概为０．１７％，增长了４．７万人。第六次人口普查数据显示，昆明市常住人曰中６０岁上人口的比例上长了４％，而６０岁Ｗ下的人口反而下降了２％，昆明市在人口増长的过程中己经进入了老龄化社会，而老龄化社会最显著一的特点么就是居民承担的医疗费用会大幅上涨，对于医疗保障制度而言就是保障的范围、内容和标准都会随之而变。就近几年的疾病谱变化来看，２０１４年昆明市居民前十位死亡原因主要集中在循环系统、肿瘤、意外伤害、消化系统疾病，其中也血管疾病是死亡、呼吸系统２７ 率最高的疾病，并且，各类疾病死亡率的城乡差异明显，农村居民黃首的中低收入人群发病及死亡率明显高于城镇居民。由此可见，城乡居民基本医疗保障制度对于中低收入的农村居民和城镇居民而言非常重要，对其在发生大病时产生的医疗费用予Ｗ部分报销使其不至因病返贫或生活水平受到严重降低。４．。昆明市医疗资巧分配分析昆明市是云南省省会城市，各项发展都处于省内领先水平，医疗水平也不例一外。据统计，十五期间昆明地区共有３００４个机构，其中有医院２１８个（其中综合医院１２７个、中医医院１１个、中西医结合医院４个、专科医院５９个）。社区卫生服务中也（站）２６６个，卫生院１１８个，疗养院７个，口诊部５０个，诊所、卫生所、医务室２２６７个，专科防治所、站６个，疾病预防控制机构１７个，妇幼保健机构１７个，，卫生监督机构１６个医学科研机构４个。其他卫生事业机构１６个。昆明地区总床位３８０％张，其中：医院床位３０４３４张，占昆明地区床位的８０％。昆明地区平均每千人中拥有床位５．４张（市辖区为７．４张，县为３．４张）。昆明地：８６％人区医疗卫生机构卫生技术人员４０１６５人，其中执业医师（助理）１，注册（护±１４９％人，昆明地区平均每千人中拥有执业医院医师助理）２．９３人每千人，？曰注册护±２．３５人。云南省２７个Ｈ级医院中就有１４个Ｈ级医院隶属昆明市。就。昆明市的医疗资源来看，是完全可Ｗ满足昆明地区内居民就医的需求的虽然医疗资源相对来说比较丰富，但昆明市医疗资源的分配还是集中在Ｈ级医院，从就诊量来看，Ｈ级医院的就诊量远高于普通医院和社区医疗化构的就诊量，普通民众在选择就医时更倾向于选择硬件、软件较高的医疗单位，根据卫计委统计的数据来看，２０１４年１至Ｕ月份，王级医院的病床使用率都超过了１００％，而王级＾下的医院及乡镇卫生院病床的使用率都大大低于Ｈ级医院，并且Ｈ级医院的就医费用也在增长。到２０１４年１１月份，全国Ｈ级公立医院次均口诊费用为％７．９元，与去年同期比较．８％，．７％。全国Ｈ级公立医，按当年价格上涨４按可比价格上涨２院人均住院费用为１２１３６．５元，与去年同期比较，按当年价格上涨３．３％，按可比？价格上涨．２％１＊上述数字来源于昆巧市２０－１１２０１５年怪疗机构设置规划，２０１１年＊上化数字来源于閨家．，．下计委２０１４年全国隆疗服务情况２０１５年１月１２日２Ｓ 综上所述，昆明目前的医疗资源总体来说是十分充足的，但存在诸多问题，比如医疗资源分配不足、人均医疗负担增长等。这些问题集中体现在城乡医疗保一，险体化之后的参保人员的就医上参保人员集中在Ｈ级医院就医，促使这些医一个病人院的就医压力大，并且，很难照顾好每，不断增长的医疗费用也使得这些参保人员在就医过程中的参保压力越来越大，健康不能得到有效的保障，导致，政府在协调医保、医院和患者关系上作用不显著医患关系紧张，也是导致医患一关系紧张的原因之。４．２屋明市统筹城乡居民医疗保险制度发展的制度因素分析４．２．１昆明市统筹巧乡居民医疗保拴制度的基本发展历程及发展现状（１）城镇居民基本医疗保险发展历程屋明市的城乡居民医疗体系建立的基础是原有的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗体系。所Ｗ，首先需要分别阐述两个医疗体系的发展，才能更全面的了解城乡居民医巧体系的架构和发展现状。２００７年《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》颁布，云南省城镇居民基本医疗保险工作启动。保障人群为学生、少年儿童和其他非从业城镇居民等未参加城镇职工基本医疗保险的人群，Ｗ单位、家庭或个人等不同方式按规定参保，缴费标准为成年人每人每年０７０元不低于２０元，未成年人每人每年不低于８０元，居民缴费，各级财政补贴１３０元；学生和少年儿童缴费１０元，各级财政补贴７０元，公立大学的大学生不缴。费，由各级财政支付８０元统筹基金由个人缴费及政府补贴共同组成，主要针对住院医疗费用及口诊大病医疗费用。对于重度残疾人、低保户等特殊人群各级财一政支付也有所补贴。自。昆明市是省内首批城镇居民基本医疗保险试点城市之２００７年１０月１日正式启动Ｗ来，在并入城乡居民医疗体系之前的６年多昆明城镇居民基本医疗保险平稳运行。２００８年昆明市城镇居民基本医疗保险参保９５．７３万１人，２００９年为１０６．１７万人，増长率１０．９１％，２０１０年１８．４０万人，与上年相比増］３化１８９２长率为ｎ．５２％，２０１年１万人参保，与上年相比增长率为．％％，２０１年？１７２．７５万人，与上年相比增长扣．７％。可Ｗ看出，参保人数自城镇居民基本医疗■＂数字来源于昆明市历年国民巧济和化色发展统计公报２９ 一，＾＾保险实巧ｗ来直在持续上升主要原因是由于政府宣传为度的加大＞１及基本医一，提高了群众得认知度和认可度方面伴随统疗保险政策保障性的及时体现；另筹城乡工作的不断推进，失地农民不断增多，原参加新农合的农村户籍人员改为一参加城镇居民基本医疗保险，也是在定程度上增加了参保人数。（２）新型农村合作医疗体系发展历程２００３年，云南省在１６个地州市的２０个县开始进行新型农村合作医疗试点工一作批开展新农合试点工作的城市。《。昆明市是第按照关于印发云南省新型农村合作医疗管理办法的通知》（云卫发〔２００３）２８７号）的政策要求云南省参加新型农村合作医疗的范围主要是省辖区内的农村户籍人口均可参加，由农民Ｗ户为单位自愿参加。昆明市按照文件也在四区八县开展了新型农村合作医疗试点工作。有别于城镇居民基本医疗保险制度，新农合在个人缴费机政府补贴的基础上还有集体扶持的部分，Ｈ方共同构成筹资机制。参保人群为各县（市）区行政区域内的内农村户籍人员Ｗ户为单位参加新型农村合作医疗。农村低保人员、五保供养人员、，农村独生子女的父母等特殊人群参保也可享受财政补助的侍遇。自２００３年昆明市开展新农合Ｗ来９０％，２０１２年参，历年参保率都维持在＾上？７。保率达到９．６％，基本上涵盖了昆明市所有农村户口的居民４．２．２昆明巧筹城乡居民医疗保检制度发展面临的问面昆明市统筹城乡医疗保险制度发展至今还没有找到适合自身发展的途径，并且，存在着各种相关的问题，使得城乡民众在就，在两种制度进行统筹合并之初医时遇到了各种障碍。（１）政府投入不足我国对于医疗卫生事业的总投入不足是全国普遍存在的问题，我国医疗卫生总费用约远远低于美国及欧洲发达国家，相对于经济发展水平类似的发展中国家卫生事业发展进程中的一。来说也不算高长久，我国大组成部分是医疗保障，（＾来基本医疗保险又是医疗保障中的主要部分，对卫生事业的投入不足在很大程度上一制约了我国医疗保障制度的发展Ｌ义及城乡元化医保制度的建立。在城乡发展不均衡、城乡间医疗资源配置不均的情况下有限的资金应更多地用于农村地区医疗卫生及医疗保险的发展，但不容忽视的是如果对城镇医保补助缺失又可能会产生ｆ数据来源于昆明市历年国民经济和社会发展统计公报３０ 较高的俱险费率及缴费基数或者是相对较低的保障水平，又会影响城镇居民的参保积极性，不利于城镇医疗保障的发展。我国目前普遍存在的是城乡之间的医保制度各自独立运行，各自的政策、主管部口、经办机构、信息系统都不相同，统一性低，，重复参保屡见不鲜基金因重复报销、少报、漏缴造成的流失风险性大，大增加。与此同时，由于缺乏强有力的保障机制，参保者会发生道德风险等问题导致逆选择、重复报销等问题经常发生，筹资不足、基金浪费等现象确实存在。医疗保障制度的可持续发展受到影响。（２）城乡二元化长期存在，制度衔接困难伴随经济发展及工业化进程的不断加快、人口流动规模空前，城乡之间的分一割已不能满足社会发展的需要，城乡二元化的社会、经济结构亟待向元化转变。但横陈于城乡居民医疗保险制度之间的管理体制、经办体制的二元化给制度的实施及持续性发展带来很多方面的问题。群众对不同的医保制度的认知和接受程度也存在差异一。多方面因素使得城乡之间医保制度的对接和整合存在定障碍。我国自古Ｗ来就是农业大国，农村人口多于城镇人口是普遍存在的现象，参合人数远高于参保人数，但参合人群文化水平较低、工作技能缺乏、支付能力不高的现象也不容忽视，导致基金筹集存在困难，保障能力及支付水平也不高，仅限于大病补偿及住院补偿，涉及口诊补偿的部分很小。城镇居民基本医疗保险与新农合一、整合不可能只是单纯的政策结合及统，上述问题的解决各项资源的整合，合理的缴费标准、支付标准、保障范围及统筹层级的确定都需进行科学的规划。一（３）新农合与城镇居民基本医疗保险政策不统，影响居民参保积极性原有的城镇居民及新农合两种制度之间的财政补助比例、个人缴费标准、保险制度支付水平及保障水平等存在差异，加之上述两个制度的参保原则都为自愿，作为经济人来说，参保人在选择基本医疗险种时会根据自身需求选择更为有利的一方，参保积极性由上述因素影响的程度较大。与城镇居民基本医疗保险相比新（农合个人缴费相对较少，且各县市、区）根据经济发展水平的不同报销比例也因地而异，而城镇居民医疗保险个人缴费多，政府补贴少。二者整合之后，很可能会出现低收入的城乡居民无法根据自身需求选择险种，部分城乡居民选择受到＂＂一定限制，逆选择现象有可能加重。（４）抗风险能力３１ 目前，，昆明市城乡居民基本医疗保险是ｗ市级统筹由于覆盖范围内各区、县经济发展水平存在差异。覆盖人群的大多是无工作、低收入的人群、老年人、，，少年儿童等等弱势群体，缴费承担能力弱甚至无力承担缴费责任筹资水平受到很大影响，基，基金总量小金抗风险能力、互助共济能力及安全运斤能力都不。２０３高，城乡居民的医疗需求及基金的支付能力之间存在矛盾１年昆明市基本医疗保险基金收入１３．１８亿元，支出１５．９６亿元，亏损２．７７亿元；原城镇居民、新农合历年结余５．８亿，２０１３年年底两项制度整合并抵扣之后截止，昆明市城乡居民医保可动用的基金仅有３亿余元，可应付不足４个月的开支，已低于基金支付安一全期６－９（般运行安全的基金应可支付个月的开支）。２０１４年昆明市城乡居民医？５．６６亿，还．。保基金预计收入１元，但支出预计超过１８亿元有２４亿的基金缺口城乡居民基本医疗保险基金运行存在巨大的风险，抗风险能力不高，参保人就医看病的有效保障堪忧。’ｂ２．４亿，方南信息报朱化，２０１４年８月２６日，昆巧城乡居民基本屋保基金缺口达元３２ 第五章国内化相关经验分析及借鉴５．１国外经验分析及借鉴５１．１．英国相关经验分析及借鉴。目前世界上采取社会医疗保险制度模式的国家很多，英国是典型代表英国于２０世纪４０年代年通过了《贝弗里奇报告》并在此基础上出台《国家健康服务法》，实行全民免费医疗制度，建立起从摇篮到坟墓的全民保健服务体系，成为世界上第一个福利国家。全体英国国民都可在国立医院进行免费医疗，除桂号费之外的医疗费用由政府和医院共同承担。全民医疗保障的资金来源主要是税收及国家社会保险基金。这套由政府为主导，提供近乎全部的医巧服务资金并实施计划、组织管理的医疗保障制度称么为国民医疗服务制度（ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌ化Ｓｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳ）。ＮＨＳ具有如下特点：（１）全民医疗保障制度为主，私人医疗保险为辅。英国的医疗保障制度全民医疗保障为主＂，私人医疗保险为辅，其费用占到”？全国卫生保健总费用的９０％Ｗ上。ＮＨＳ的医疗服务费用支出，约有６０％的部分用于医院及社区医疗机构，而在其医疗系统组成中，公立医院是占主要地位的，私人医疗保健只占很小的份额，绝大部分的费用用于占主要地位的医疗机构，可见全民医疗保障体的主导性地位。英国国民基本上能享受到免费的或者是价格低廉的医疗服务，社会医疗救助作为全民医疗保障体系的补充部分，对特定人群实行救助。（２）政府在全民医疗保障制度中占主导性地位。英国政府在医疗保障系统中扮演了至关重要的角色，不单承担管理者的角色，也作为医疗服务购买者和提供者出现。英国的全民医疗保障制度由英国中央政府。实施计划管理，，各区域管理机构实行具体的实施和组织筹资主体是政府由国家税收和国家社会保险基金组成主要的资金来源，虽然近年来随着英国医疗保障制度的改革政府筹资份额在逐年下降，但仍占据筹资主体，私人方面的筹资只是小部分。医疗费用给付方面，是由政府购买全科医生、公立医院等提供的医疗服ｔ冯英、慧霎倩．外留的怪疗保阵，２００８年，第３０巧，中菌社会出版社３３ 务然后无偿提供给全体公民、筹资、医疗费用给付方面，都是政府占据。从管理主导地位。（３）保障范围广英国的全民医疗保障制度由ＮＨＳ、社会医疗救助及私人医疗保险等部分组成。包含初级医疗服务、医院为主体的二、Ｈ级医疗服务及社区卫生医疗服务，涉及全科医生、公立医疗机构的医护人员甚至眼科医生、牙医等，除此之外，还提供从社区急救医疗、初级卫生保健到儿童、老年人保健等各种健康服务加之社会救助制度及私人医疗保险的补充，建立了涉及面广，服务范围全面的医疗保障。英国全民医疗保障制度自产生开始政府一直在其中扮演重要地位，纵观其整个医疗保障制度发展、改革的历程，笔者认为有如下经验值得借鉴：（１）英国的医巧提供体系大致可Ｗ分为三类，全科医生、二级或Ｈ级专科医一般先由全科医生进行诊治院及社区卫生医疗服务。居民患病后，病情需要的再一向二。，、Ｈ级医院进行转诊除急诊么外全科医生是患者进入下步诊疗的必经一么路，在定程度上起到了控制道德风险，抑制医疗费用不合理支出及滥用的功能并且良好地引导了医疗资源的合理配置及分流，实现小病在社区医治，大病进入医院。（２）经过多年发展，英国国民基本上都有固定的全科医生，医生和患者之间具有较为稳固的长期的咨询、诊断、治疗、预防关系。医患么间了解及沟通较为＂＂。充分，对病情的诊断、治疗都十分有利且这种长期持续的合作关系减轻了医患间的信息不对称，患者得Ｗ对自己的用药、治疗等医疗过程有相对完整的认知，医生也可避免因沟通交流不充分而造成的治疗进行困难，患者从医性差甚至因此带来的人身伤害，医患矛盾可由此降低。（３）英国全民医疗保障制度从开始之初由于对医疗服务项目的支付较为慷慨，，民众享受医疗保障的口槛过低政府承担了大部分的医疗服务费用，造成基金运行压力大、政府负担过重，服务效率不高。从撒切尔政府开始的兰届英国政府针一，对上述问题进行了改革，重点之是强调国家和个人共担的原则确立国家的有限责任原则。特别是布莱尔政府实行的逐步将享受医疗保障是民众的普遍权利向个人的责任意识的引导。对于我国的医疗保障制度来说，建立起没有责任就没有一权利的意识，参保人享受医疗保障的同时必须履行缴纳保险费用的义务，从定３４ ，避免搭便车现象的发生程度上可维护基金运行的安全。与此同时，引入市场竞争机制，促进公立医院降低服务成本，提高服务效率，抑制医疗费用的不合理上涨。５．１．２德国的经验分析及巧鉴、不同于英国美国等具有代表性的国家先建立１＾失业、养老保障，德国的做法是先建立医疗保障制度。俾斯麦当政时期，为了防止社民党的喃起，保证工作秩序，杜绝工业危机出现，德国政府尝试通过立法和行政的手段来维持社会稳定。１８巧年６月１５日正式颁布的《工人疾病保险法》及《事故保险法》对德国后来的社会保障制度发展影响巨大。这两部法律引入了强制参保、强制缴费、权利义务对等的概念等，由雇主缴纳工资的１／３，雇员缴纳工资的２／３，作为保险费用，对工人、学徒甚至其家属提供病休金、丧葬金、护理金等等待遇。二战结束后，新？阿尔马克提出了德国需要既不干犹市场运行自由主义者缕勒，又能达到维护社会稳定目的的措施，即在市场竞争的基础上采用适度的社会政策来纠正市场的公平。德国的宪法《基本法》明确德国是民主和社会福利的国家，享有社会保障是公民的基本权利这一概念深入民也。德国的医疗保障因其特殊的社会环境具有独特的特点：（〇医疗保障为国家立法，强制执行德国医疗保障的主要构成部分是法定基本医疗保险制度，覆盖全体居民。作一为世界上第个颁布医疗保险法的国家，其医疗保障制度的建立和发展都在法律的强有力保障下进行。从《工人疾病保险法》颁布到后来的发展、改革，都有各种法律、法规作为有力后盾。（２）国家与个人责任共担不同于英国的由国家承担医疗保障的管理、提供、购买角色或是像美国由商业保险及私人医疗服务为主，德国的医疗保障模式更可Ｗ看做是上述两者的中间者。医疗保障的经济负担由国家和个人共同承担，筹资方式Ｗ工资税为主，国家只承担补贴的责任，大部分筹资则是通过向雇主和雇员强制征收社会保障税赋。缴费责任共担，强调了个人的社会责任。（３）口诊、住院医疗服务分开提供一二德国的医疗保障供给可分为兰层：是由全科医生提供的初级医疗服务，３５ ＝是医院提供住院医疗服务，第层由公共机构负责提供公共卫生服务。德国政府大力推行非住院医疗，初级医疗，、次级口诊服务与住院医疗服务严格分离大部分医院只承担住院治疗，初级和次级口诊服务均有开业医生来完成。目前世界上有众多国家在效仿德国的医疗保障制度模式，我国现行的医疗保障制度也属于社会医疗保障模式，从德国的经验来看，值得我们借鉴的有下述几点：（１）强调责任共担德国的《社会法典》对疾病保险双方的权利和义务做了明确规定，被保险人在享有目的是恢复、改善其健康的疾病保险的同时，有义务通过治疗、疾病预防及建立健康的生活方式等来避免及战胜疾病，也，国；在筹资方面强调责任共担家只是承担小部分责任，大部分费用由雇主和雇员缴纳。享有社会医疗保障是民众的基本权利但承担责任也与权利相伴。（２）控制医疗费用的过快增长德国的医疗保障也存在医疗费用増长速度过快的难题，针对此问题，德国政府历经二次改革并于１９８８年及１９％年分别出台《卫生改革法》及《卫生结构法》，对医疗费用的增长进行控制，主要通过増加个人支付比例、扩大政府审查力度及．范围、控制医生人数鼓励其到乡村工作等方式进行。２００４年德国吕卢普委员会向联邦政府提交改革方案一，提出非处方药律由患者自费负担，并且用便宜的药物代替昂贵药物，如患者坚持购买昂贵药物则要承担差额部分费用。５．２国内经验分析及借鉴５．２．１？兴市经验分巧及借巧嘉兴市地处浙江省，经济较为发达，辖区内各县经济发展水平相对均衡。２００６年由嘉兴市政府牵头一，开始实行城乡居民医疗保障体化。嘉兴市在原有的新型农村合作医疗制度基础上扩大保障范围，除持有嘉兴市户籍的农民外，无医疗保障的城镇居民、中小学生及持有居住证的外来务工人员均在城乡居民医疗保障制＂＂度范围内，称为城乡居民合作医疗保险制度。实行县级统筹，县级财政对基金运一，。行兜底，与此同时全市政策统，同步推进成效卓越，特色鲜明：（１）城乡居民合作医疗工作主管部口是卫生部口。卫生部口历来主管医疗机３６ 构，医疗业务熟悉度及专业程度为其它部口不能替代，在此基础上对城乡居民合作医巧进行管理更能贴合医疗行业实际及人民群众对医疗服务的需求，医疗保障政策的出台会更切合实际，操作可斤性更高，对医疗化构监管也更为有效。一（２）将医疗费用增长的控制作为公立医院及基层王生改革的首要任务之，Ｗ口诊次均费用、住院日均费用、住院次均费用、药比等作为医院考核的指标，加强对医疗费用控制情况的监控和考核；采取总额控制的付费方式，使医疗机构。降低服务成本，自觉控制医疗费用上涨２０１４年嘉兴市民意调查显示，在众多社会保险中，城乡居民合作医疗保险满一意率为最高足正明该市城乡居民医疗保障体化的成功，对我市开展统筹城乡居民医疗保险也有如下经验可借鉴：（１）嘉兴市在综合考虑各级财政及居民经济承受能力的情况下，建立动态增长机制，财政投入及个人缴费标准每年都会有２０％的上涨。此举有利于筹资的稳定、基金运行的安全且充分考虑到经济发展因素等对医疗费用的影响；固定的增长比例避免随意性的筹资并能保证医疗保障水平的逐年提高。＂＂（２）开展廉药降负专项试点工作。廉药降负是指推广甲类药品，限制乙类药。品的使用，降低患者负担嘉兴市下发了《关于激励县上医院使用廉价药品切实降低患者医药负担的试点方案》，在市妇幼保健院进行试点大为推广积极使用甲、己类药物，控制非甲类药品的使用量，确定甲类类药品比例控制指标。试点工作推行后，嘉兴市妇幼保健院乙类药品使用比例逐渐下降，甲类药品平均使用率－上升，药品收入占业务收入比例由２００９年的％．８３％２０１０年的３５．４４％１６降至，？４－月份出院均次费用４９１．７７元／人，７１０月份为４８９０．８９元／人。（３）注重信息化建设。嘉兴市市级、县级、乡级及村级医疗机构之间、定点。医疗机构与医疗经办机构之间全面实现联网互通，信息化程度较高凡参加城乡居民合作医疗保险的参保人在上述四级定点医疗机构均可实现刷卡就医，费用实时结报。方便群众就医报销、减轻群众经济负担且实现信息共享，利于提高管理效率。５．２．２成都经验分巧及借鉴ｉ王秀萍立医院改革调整优化县城公立怪院布局线健康网ｈ妨．．．：嘉兴：深化公，浙江在，１化ｚｊｏｌｃｏｍｃｎ，２０１２年２月２２日３７ 成都市２００７年将全市农民工和被征地农民纳入城镇职工基本医疗保险，２００８年实行城乡居民基本医疗保险制度，涵盖新型农村合作医疗、大学生医疗保险制度及城镇居民基本医疗保险制度，２００９年又实行了全市范围内的参保范围、缴费一一标准、待遇水平等的统，全市标准致。到目前为止，成都市的医巧保障体系主要由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险构成，且伴随着经济的发展，财政补贴为度的加大及政策的调整，上述两大保险险种之间的待遇水平在逐一步缩小，最终将实现个制度。成都市全民医保具有如下特征：（１）缴费档次灵活。成都市参加居民医保缴费档次分为Ｈ档，分别为１００元、２００元及３００元。参保居民可根据自身经济负担能力及需要进行灵活选择。报销比例按照缴费挡次的不同也不尽相同。此举贴合实际，群众接受程度较高，不会因太高的筹资比例对群众造成经济负担。（２）成都市在辖区内１００多个社区曰实行社保服务下沉工作，将公共服务窗前移，业务经办中也转移到基层，参保单位及个人可便捷的在各街道办事处办理。社保业务，社保业务服务效率提离一’一＂’一一（３）高度统。高度统是指成都市全市的政策统、基金筹集统、待遇一一一水平统、机构设置统。政策统是指全市的参保范围、缴费标准、待遇水平一等均为同一一；基金筹集统是由乡政府或街道办事处统收缴参保费用并由市财一一是指在将城镇居民及新农合合并之后全市城政部口统管理：待遇统、乡居民一的医疗保障待遇水平统一一一；机构设置统则是指管理机构的统，成都市统由一管理所有医疗保险经办机构医疗保险局统，全市城乡医疗保险经办工作进行归口管理。分析成都市经验，值得我市借鉴的有如下几点：（１）采取多样化的方法提高城乡居民医疗保障待遇，成都市不论城镇职工基一本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，均实行市级统筹，全市政策统，经办一一一管理统，选择同缴费档次的参保居民享受的待遇统，伴随政策的推行，城乡医疗保障么间的差距必将越来越小直至成为整体。（２）缴费挡次多样化。根据不同的参保人的不同需求，参保缴费档次具有弹性，，分为Ｈ档参保人可自愿选择缴费档次，但各级财政补助的标准是既定的，３８ 为每人每年８０元，个人根据所选缴费档次不同补足剩余费用。缴费制度设计灵活，一致兼顾了狂会公平满足不同层次居民的不同需求的同时又因财政补助标准的。３Ｖ 第六章良明市统筹城乡居民基本医疗保检制度可持续发展的改革思路及对策建议６．１良明市城乡居民基本医疗保检制度可持续发展的改革思巧医疗保障制度中政府、医疗保险经办机构、医疗服务机构及参保人是重要角色，四者之间关系的平衡、责任的划分等对于统筹城乡基本医疗保捡可持续发展至关重要，需依靠各方为量，四方同时联动，才能促进全民医保的持续发展。本章从昆明市统筹城乡居民医疗保险可持续发展的原则、框架入手进行分析，并从政府、医疗服务提供方、医疗服务经办机构等角度提出相应的建议，期促使昆明市统筹城乡居民基本医疗保险的长远、持续性发展。６．１．１昆明市巧乡居民基本医疗保栓制巧可持续发巧的巧则昆明市城乡居民基本医疗保险制度建立至今，已完成新型农村合作医疗和城一镇居民的整合，逐，随着社会的进步发展及政策的演变渐缩小城乡居民医疗保一险与城镇职工医疗保险之间的差距，实现体化的医疗保障制度是昆明市乃至全一国医疗保障制度发展的目标。达到此目标的途径之就是目前的统筹城乡居民基本医疗保险的持续发展，笔者认为需遵循如下原则：（１）兼顾公平与效率的原则医疗保障制度建立及实施是为了维护社会公平。公平不但是其政策目标，也。是评价其成功与否的标准昆明市统筹城乡居民医疗保险制度要持续发展，需Ｗ满足人民群众的医疗需求及保障需求为主，充分发挥维护社会公平的作用，在持＂＂续发展、完善及全面推进过程中实现人人享有卫生保健的目的，但在促进公平的同时要讲求效率一方而损，在可持续发展的过程中不能只顾及公平或是效率的某一一一失另外方，味的追求公平而损失效率或味的追求效率损失公平都是行不通的、。在提高医疗保障水平的同时可通过采用更好的支付方式更为有效的激励机制，做到公平与、筹资方式及促进医疗资源合理配置等提高卫生资源的利用效率效率兼顾。（２）Ｗ政府为主导多方参与的原则我国长期Ｗ来的城乡二元制结构造成城市和农村的社会结构、生活环境、人４０ 文环境等差距较大，单靠市场机制作为调节社会资源的手段必将使城市处于优势。地位在此情况下，开展统筹城乡居民基本医疗保险，政府这只看得见的手需扮一演者干预，。、调节等系列重要角色弥补市场机制的不足政府在统筹城乡居民基本医疗保险制度的构建及发展中需占主导地位，提供制度模式及政策安排，一协调各方关系，，加强监督与管理全面的系统的构建城乡体化的医疗保障制度。但政府作为主导并不意味着排斥其它因素参与全民医疗保障制度的构建，市场及其他社会力量的参与也至关重要。在政府主导的同时引入市场竞争的机制，有利于提高卫生服务提供的效率、促进医疗资源合理配置、商业医疗保险的引入也有利于辅助扩大医疗保障的范围。（３）权利与义务相结合的原则在我国政府有责任保障公民享受基本医疗保障，这也是公民应有的权利。在。我国的医疗保障制度Ｗ往的经验是公民占据权利主体，政府则是责任主体但不容忽视的是，统筹城乡居民基本医疗保险要持续发展，权利与义务有机结合。政府在统筹城乡居民医疗保险制度的构建、发展中占据主导地位确是事实，但结合我国目前的国情及现行医疗保障制度构建Ｗ来的社会环境一、经济环境，单由政府承担全部责任并不现实。国民在享受医疗保障权利的同时需承担相应的责任，不论是缴纳保费的经济责任还是提高自身身体素质的生活责任。在统筹城乡居民基本医疗保险制度发展的过程中，强调国民承担相应义务，加强其参与感及责任感，是实现基金安全或是保障水平提高再或是提高人民群众健康水平的必经么路。６．１．２昆明市城乡居民基本医疗保险制度可持续性发展的框架巧想可持续发展的城乡居民基本医疗保障框架应是多层次的、保障范围较为全面，Ｗ基本医疗保险为主要方面辅Ｗ医疗救助，综合考虑经济发展水平、城乡居民医疗需求及等各方面因素。（１）Ｗ政府为主，市场为辅基于我国现阶段基本国情，政府在基本医疗保险制度的建立及发展中都需占据主要地位，昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度也不例外。不论是从政策制定、实施、管理还是筹资、基金运行、具体事务经办、医疗机构监管等各方面都需政府发挥主导地位，注重发挥市场机制的作用，，。在此基础上引入竞争机制促进医疗机构提高诊疗水平、降低医疗成本，控制医疗费用上涨。引入社会其它４１ 一，可作为基本医疗保险之外的因素例如商业保险的介入个补充环节，由被保险人自愿参与，丰富保障内容提高保障水平。（２）建立较为全面的运行机剌能持续发展，长期运行的医疗保险制度需有较为全面的运行机制。基本医疗保险政策的制定一、执行与运行过程中的管理、监督、反馈密不可分，是个完整的过程。制定适宜的基本医疗保险政策是后面所有环节的依据；管理机制则是根据政策目标、对政策执行过程中的各个阶段、环节履行管理职责；监督与管理齐头并进Ｗ保证政策执行到位，管理有效；反馈机制需实时对医疗保险政策的实施情况进行监测、反馈，Ｗ进行必要的调整。管理机制、监督机制及反馈机制贯穿整个基本医疗保险政策过程。在昆明市统筹城乡居民基本医疗保险体制运行过程中一，制定机制、管理机制、监督机制及反馈机制需构成个有机结合的整体，协一调合作，相辅相成，缺乏任何个环节都会导致运行困难，缩短政策寿命及可持续性。昆明市城乡居民基本医疗保险保障对象为城乡未从业居民及未参加城镇职工基本医疗保险的居民，老年居民、少年儿童及低保人群等健康情况相对较弱的人群也在其中，相比城镇职工基本医疗保险覆盖的参保人群，这部分人群对于医疗服务的需求及医疗保障的需求更为迫切，他们收入相对较低、抗风险能力不高，参保人患病后经济压力相对更大，特别是重大疾病对参保人甚至其家属都会产生较大影响一，亟需有个保障范围全面的医疗保障制度为其分担医疗费用缓解经济压力。因此，为充分体现医疗保险制度维护公平的功能，切实发挥其保障功能，建立健全全民医保制度，笔者认为昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度应基本医疗保险为主，医疗救助为辅，但医疗救助的方式值得考究。现行的医疗救助普遍是大病补充医疗保险的方式进行，参保人在定点医疗机构发生的医疗费用在基本医疗保险基金报销至封顶线Ｗ上后进入大病补充医疗保险，属于事后报销。对于城乡居民医疗保险保障的人群来说，要进入大病补充医疗保险报销范围需先一笔包括起付线承担、挂钩自付部分费用、统筹自付部分费用在内的自付医疗费部分，，且报销费用需超过基本医疗保险封顶线金额较为巨大。如若能采用积极的医疗救助方式，，变事后报销为事前预防对于缓解城乡居民基本医疗保险参保人的经济压力乃至提高参保人的健康水平都有所益处。积极的医疗救助方式可纳４２ 入院前的疾病预防、口诊诊疗等初级的王生医疗服务，在参保人病情较轻的时候就予Ｗ施治或者是在疾病尚未发生的时候就予Ｗ预防，减轻参保人因住院造成的经济压力，初，也可促使医疗资源的合理配置级疾病进入化区、疑难重症到上级＂医院进行诊治。只要各级政府能够投入不足地方政府财政支出１％的资金，就可”？Ｗ做到让所有城市低保人群的家庭成员在自付２０％的水平上享受各种医疗服务在基本医疗保险的基础上予Ｗ积极的医疗救助，使参保人群能够得到从疾病预防、一系列的全面的医疗保障服务口诊治疗到住院医疗服务，有助于统筹城乡居民医疗保险制度的长久发展，也有助于和谐社会的建设和完善。６．２尾明市统筹城乡居民基本医疗保检制度可持续性发展的对策建议昆明市的统筹城乡居民基本医疗保险制度已成功建立，城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗制度整合顺利，制度框架构建合理，迈出建立全民医保的＂＂一关键性步。但要真正实现人人享有医疗保健目标，还需该制度的持续运行及不断完善一些建议。笔者结合实际工作提出，力求在促进昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续发展中为相关部ｎ提供经验借鉴。氏２．１第资标准与支付水平有化结合，收支平巧统筹城乡居民基本医疗保险制度平稳发展离不开统筹基金的安全运行，所一一保证收支平衡关键因素么。我国的医疗保险制度直采取的是收定支，收支＂平衡的原则，医保基金安全才能切实保障人民群众享受基本医疗保险。筹资标准与支付水平若不协调，将会造成医保基金入不敷出运行压为过大或者是医保基金。剩余过多，不论是哪种结果，都不利于医疗保险制度充分发挥作用所Ｗ，合理的界定筹资标准。、待遇水平非常重要在充分考虑昆明市经济发展水平及医疗需求的情况下，筹资标准与待遇水平应有化结合。为此，昆明市医保部口应在充分考察研究昆明市城乡参保居民收入及医疗费用的前提下，制定适当的个人缴费标准和地方政府补助标准。依据２０１４年昆明市城乡居民人均收入水平来看，现行城乡缴费的费率总体偏低，可适当提高普通城乡居民的缴费标准，并相应提高口诊、和住院的报销补助比例，特别是口诊的个人账户费用应适当逐步提高补助比例１．颗昕．走向全民医保中国新医改的战略与战术，中国劳动社会保障出版社，２００８年版第１８６页４３ 和金额。或者是采用分段式缴费的方式，针对不同的缴费段设置不同的报销、补‘？’’逆向选择，偿比例。与此同时，应加强基金支付管理机制，避免患者造成基金过＂＂早支付费用。可参考城镇职工医疗保险制度中缴费过渡期对基金进行，运转困难有效的管理。６．２．２加强基层医疗机构產设，產立转谗制巧纵观世界上全民医保开展具有代表性且较为成功的国家，不论是英国或是德。国，初级医疗卫生体系的建立都比较完善在英国，从事巧级卫生医疗的全科医生充当了二级、Ｈ级医疗服务的守口人，有健全的转诊程序，除急诊外患者要直接到二、、Ｈ级医疗机构就诊几乎不可能；德国的口诊具备各项功能先进的诊疗检查设备，，初级医疗体系发达程度较髙患者在口诊就可Ｗ得到较为全面及细致的医疗服务。在昆明市现行的医疗服务体系建设中，基层医疗机构的建设相对于二一级、Ｈ级医疗机构建设较为欠缺，医疗资源的配置也存在定问题。我国政府于２０００年开始推动社区卫生服务体系建设，但是多年后社区卫生服务机构的建设与发展并不顺畅，医疗资源分布还是二、Ｈ级医疗机构为主，大部分可通过社区或者是基层医疗机构进行诊治的普通ｎ诊疾病往往都集中在二、Ｈ级医疗机构，Ｊ二、Ｈ由此ｌｉ？，本该从事专科诊疗及急危重症诊疗的级医疗机构耗费大量的人力物力在普通口诊上。，浪费医疗资源的同时降低医疗保险基金的运行效率顾昕更＂是认为如果不能通过公立医疗保险来引导民众小病诊疗在社区，那么即便政府从＂？财政预算中大手笔拨款，也不能促进社区卫生服务体系的发展。由此可见在实现统筹城乡居民医保可持续发展进程中，重视基层卫生医疗机构的发展，实施合理的转诊制度意义重大。基层卫生医疗机构是城乡居民基本医巧保险制度的基础组成部分，采取多样化的方式促进基层卫生医疗机构建设及发展是目前我国现有的医疗保障模式发展及改革的重点。首先，需加大财政投入，加强基层卫生医疗机构的全面建设，增，、加软硬件的投资，配备常用的医疗设备促进基层卫生医疗机构检查诊断水平的提升，；其次，采取鼓励性政策，引导医疗人才进入基层扩充基层卫生医疗机构的人才队伍建设，，同时基层卫生机构可加强与上级医疗机构的联系获得更多的进修、交流机会，提升诊疗水平；加大基层医疗机构的宣传力度，根据基层医ｔ，中国劳动社会保障出版社顿昕，２００８年版，第３０１页，走向Ａ民医保中国新医改的战略与战术４４ 疗机构便利、廉价、可及性高的特点展开宣传，扩大其影响范围及民众认知度。建立转诊制度与加强基层卫生医疗机构建设同步进行。基层卫生医疗机构作为民＂’’众最为便利、可及性最高的的治病防病手段，应扮演上级医疗服务的守口人角色，建立转诊制度，，充分发挥转诊制度的作用参保人在非急诊的情况下，需在基层医疗机构进行首诊，病情超出基层医疗机构诊疗范围的由基层卫生医疗机构办理转诊手续转入上级医院，未办理转诊手续直接在二、Ｈ级医巧机构就诊的可采取医疗保险报销比例降低等方式引导参保人小病、首诊在基层，保证医疗资源的高效分配及患者的合理流动，降低医疗费用，提高医保基金使用效率。６．２．３巧自悪参保为强制参保目前昆明市城乡居民基本医疗保险为自愿参保，符合参保条件的人员持有效证件在规定时间肉至乡镇（街道）社会保障服务事务所等社区服务机构缴纳保费后就可享受医疗保险，城乡居民可自愿选择参加与否，没有限制条件。自愿参保的原则充分照顾到了城乡居民身份及经济状况的特殊性，但是不可避免的会有筹资不稳定！及逆选择情况发生。在自愿参保的原则下，居民根据自身情况选择参保与否是必然会出现的现象，年轻的、健康的居民可能会选择不参保，而年老的、患病的居民则会积极参保享受到及时的保障。由此，基金筹集难免会出现不足的情况，且参保人大部分都是年老、患病的人群会加大医保基金运行压力。为避免上述情况，使符合条件的居民都享有医疗保障，促进医疗保险基金平稳安全运行，凡符合参保条件的居民必须参，建议变原有的自愿参保为强制参保加昆明市城乡居民基本医疗保险。由于覆盖人群的特殊性，应采取具有更高更强约束力的强制性参保手段促使城乡居民参加统筹城乡居民基本医疗保险。通过立法从法律层面保障统筹城乡居民基本医疗保险的开展及全面覆盖，同时加大宣传力度，使广大群众能对统筹城乡居民基本医疗保险有充分的认知，了解自身的权利及义务，积极参加保险。６．２．４降低医疗成本，规范医疗行为，降低医疗费用医院在医疗保险制度的建立及发展中扮演服务提供者的角色，控制医疗费用的过快増长对于维护医保基金收支平衡，医保制度长期安全运行至关重要。且伴随目前大力推广的总额控制的付费方式，医疗机构积极配合降低医疗费用已势在４５ 必行。笔者认为可采取积极推广临床路径、控制药品比、耗材比等方式降低医疗成。本，控制医疗费用过快增长临床路径是指Ｗ循证医学为基础和行为指南针对某一一疾病或者是手术建立一套标准化治疗的模式及程序，是医疗行为的种计划及规范。最终起到从规范诊疗程序及医疗行为到充分提高医疗质量及医疗资源利用。效率，使医疗过程透明化等作用在医疗机构推广临床路径可对医疗过程进行监、控，减少医疗资源浪费、提高医疗质量降低医疗，及时发现并解决存在的问题成本。降低医疗成本可从根源上控制医疗费用上涨，且规范化的医疗模式及程序符合目前昆明医疗保险支付中大力推广的总额预付结算办法及下一步即将开展的？ＤＲＧｓ支付方式，符合政策走向。控制药品比及耗材比，可合理调整医疗费用结构，。控制医疗费用过快增长，改善Ｗ药养医现象并有利于医保基金支付的可持续性６．２．５化强医保机构的经办能力，推动抓陌专业化、竞争化中国的医疗保险制度与德国医疗保险制度有很窩的相似度，其医保机构为多元一化，并具有垄断性。昆明市城乡居民医疗保险于２０１３年统划归医保中必管理，一大步在制度管理上已经进步了，但绝大部分的从业人员专业化程度低，所Ｗ，、首先要解决的是推进城乡医疗保险经办人专业化，加大聘用医学专业社会保障专业及财务专业等专业人才的力度，从人才构成上形成专业化的结构，从而提高工作效率及决策的准确性。与此同时昆明市医保经办机构在制定医疗保险政策时可根据各地不同的卫生费用及往年的发病率，与卫生部口、医疗机构协会等采用谈判、协商等方式，确立支付方式及标准，在保障基金稳定安全运行的同时充分使用医保基金，满足人民群众的医疗需求，充分保障参保者的权益，提高民众健康水平。其次，随着医保制度的发展及政策的不断发展、细化，人民群众的医疗需求也在日益上升一，对于医保经办机构的服务质量和水平是个挑战。所推动经办机构的竞争性很有必要。在此基础上，可Ｗ采用参保者自由选择医保经办机构的方一，式，同时可保留原有的公立医保中也，民众可自由选择其中的家来为自己服务Ｗ此提高医保经办机构的服务效率，变被动服务为主动服务。＂再次，可逐步探索医保经办机构法人化的建设。随着市场经济的发展、管办＂的势在必行，分离、医保经办机构专业化的提升医保经办机构可Ｗ转型为公共服４６ 务机构，实行独立法人制，脱离政府行政机构的身份ｗ更为专业更为开放的方式一。为公众服务此举也可Ｗ使医保经办机构处于个中间人的身份提供服务，化解医保部口与卫生部口之间的分歧。总之，医保经办机构加强专业化和竞争化是昆明市医保体系良性运行的必要条件，也是医保经办机构实现自身良好治理的必要途径。４７ 结论在人类历史发展的长河中，不论是何种体制的国家，实现社会稳定，人民安一居乐业是历届政府执政的目标。医疗保障制度作为政府的社会稳定器么，运行程度的好坏、持续性长短都非常重要。昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度开一展至今己取得相当的效果且正在积极开展及不断探索中，需寻求条符合本市实，持续性际的发展道路，实现社会公平同时体现公巧管理效率不间断的发展才能一一一够最终实现城乡元化，政策统、待遇统、全面的医疗保障体系。本文在借鉴、分析国内外城乡居民医保实施、运行经验的同时，对昆明市统筹城乡居民医疗保险发展的历史沿革进行了综述；运用数据分析、文献查阅、对化分析等多种方式对昆明市统筹城乡居民基本医疗保险政策措施、实施现状Ｗ及引进的效果进行了认真研巧及分析一，进步剖析了昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续性发展中存在的主要问题，对存在的间题进行了原因分析，最后提出了昆明市统筹城乡居民基本医疗保险制度可持续发展的改革思路和对策建议。本文在研究过程中仍存在许多不足，需要继续深入研究。本文虽为定性与定量研巧相结合，由于个人水平有限，考虑问题的深度还有不足，定量研巧方面也不一。够充分，，需进步加强和完善随着昆明市统筹城乡医疗保险工作的持续发展将会出现更多新的研究课题需进行进一步的研究和探讨如基金的运行效果及目前，正在推行的总额预付结算方式的实施效果、甚至是城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险的的整合等问题。４８ 参考文巧一、期巧文章＂－申曙光，１．全民医保我国医疗保障的发展之道Ｊ．群言２０１２，（０８）：２２３．山［］［２］霍绍果．仇雨临．城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研巧机．天府新论，２０１０－（０１）：９０９５．王保真十＂［３］二五规划推进统筹城乡医疗保障制度的思考的．社会保障研巧，－２０１１（０１）：１９８１９９．４熊先军．李静湖．吴静．王丽莉．城镇居民基本医疗保险口诊统筹支付政策研究饥．［］２０－１２１０）；３４３７．中国医疗保险，（一一王飞鹏１＞５．都苏燕．城乡居民基本医疗保障体化的困境及对策研究＾１赤峰市为［］－例机．当代经济管理２０１３（２：３９４３．，）一６朱婷一．城乡居民医保逆选择的破解个基于不同人口年龄需求的破解社会［］［化２０６－；８６２．保障研巧，１２（）５７谭文孟？．Ｔ龙山．陈行龙．城乡居民医保制度运行的问题及对策饥．实践探索，［］２０１３（１）：９７．８一石宏伟．李雪梅．城乡居民医疗保险体化的问题及对策研究机．中国卫生事业［］０－管理，２１４（３）：１８９２０５．９仇雨临．奮绍果．二元王维态势和统Ｊ．河［］城乡居民医疗保障体系的筹发展思路［］南社会科学２００９（６－，）：７０７４．［１０邢伟．．，］城乡居民医疗保障制度整合的实践探索及改革建议扣中国经贸导刊２０１４１－４３１３（０）：．－．汪戈．鄂州市城乡居民医保为例的ｎ］彭建国城乡统筹后的管理之道．中国医疗［２－保险，２０１（３）：２２２５．［１２］仇雨临．奮绍果．郝佳．城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策机．中国－软科学，２０１１（４）；７５８７．一［１３郝佳．仇雨临．城乡医疗保障体化的群众意愿及影响因素研巧阴．经济管理，］－２０１１（７）：１６７１７３．１４仇雨临．疵佳．城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究机．人口与经济；［，２０１１（４）］ ６４－６９．１５－．筹资需要责任到位措施跟进阴．中国医疗保险，２０１３（２）［］王元；２８２９．１．从Ｈ个公平的视角认识医疗保险城乡统筹阴．黄国武．中国卫生政策研［巧仇雨临－巧．，２０１３（２）：４７１７．东竞市全民医保的亮点、启示和建议阴．中国卫生政策研究；［］王保真，２０１１（９）５３－５６．－．对社保立法有关医保问题修改的拙见机．卫生经济研究：．［Ｗ王保真，２０１０（９）１２１４１９华波．多途径引导居民参保缴费机．中屆医疗保险［］黄，２０１３（２）：３１．［２０］仇雨临．袭文君．公共服务体系构建与全民医保发展［Ｊ］．西南民族大学学报，２０１２（－１０）：４９５２．．：基本医保城乡统筹的经验值得重视．阿］王东进广州之路［Ｊ］中国医疗保险，２０１３－（２）：５７．［２２］迟蕾．陈仰东．论付费方式与临床路径的互动效应饥．中国医疗保险，２０１１（７）：－１８２０．－．统筹城乡医保的困境与出路肌中国医疗保险：１３．口引金维刚，２０１２（４）１１［２４］邓大松．赵奕钩．我国全民医保的构建逻辑与发展路径机．求索，２０１３（１２）：２４２－２４４．５顾昕．全民医保尚未成功中国社会保障口，２００８（４）；７２，］［化王保真－６．推行医保严控道德风险机．中国医疗前沿２００：口］，乃１）３２３５．２７－顾昕．走向全民医保Ｊ．小康２００８（２：［］，）３４％．］［－８顾昕．全民医保的路径思考Ｊ口．中国劳动保障，２００８（８）：１９２０．］［］［２別仇雨临．崔绍果巧国医疗保障的制度转型与发展路径研究机乂曰与经济，２０Ｈ（２）１－１：１４１９．口０］庄埼．城乡基本医疗保障体系的统筹发展研究综述Ｊ．兰州学刊，２００９（１２）：［］－１２１１２３．即］周国训．统筹城乡基本医疗保障制度研巧文献综述［Ｊ］．聊城大学学报；，２０１１（２）２８５－２８７．２－梅丽萍．仇雨临．统筹城乡医疗保险研究综述阴口］．中国卫生经济，２００９（８）：３７３９．３３申曙光（－．全民医保与政府承担Ｊ．群言，２００９６）：９１１．［］［］３４一申曙光．彭浩然．全民医保的实现路径基于公平视角的思考饥［］．中国人民大学５０ －学报，２００９（２）；１８２３．口５］韩志奎．自愿变强制筹资才稳定机．中国医疗保险，２０１３（２）：２９．３６Ｂｏ．Ｌ．ＨｅａｌｔｈＣａｒｅＦｉｎａｎｃｉｎｉｎＣｈｉｎａ；ＥｕｉｔｉｎＴｒａｎｓｉｔｉｏｎＪ．Ｓｔｏｃｋｈｏｌｍ２００２：［］ｇｇｇｑｙ［］，－７９７８．［３７］Ｄａｖｉｄ．Ｒ．Ｌａｉｒｓｏｎ．ＰａｕｌＨｉｄｓｏｎ．ＡｌａｎＨａｕｑｕｉｔｚ．Ｅｑｕｉｔｙｏｆｈｅａｌ也ｃａｒｅｉｎＡｕｓｔｒａｌｉａ［Ｊ］．－ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅ＆Ｍｅｄｉｃｉｎｅ１９９５４１：４７５４８２。，（）３８ＨａｒｄｏｎＤａｖｉｄＣ．ＳｅｔｔｉｎＨｅａｌ化ＣａｒｅｒｉｏｒｉｔｉｅｓｉｎＯｒｅｏｎ：ＣｏｓｔＥｆｅｃｔｉｖｅ！！的ｓ［］ｇｐｇｅｓｅｅｏｆｅｓｃｕｅ－Ｍｅｔ．．９９：２２化ＲｏｌＲ饥．ＪＡＭＡ１１６５）１８２２２５．口３９ＹｕａｎｌｉＬｉｕ．Ｗｉｌｌｉａｍｈｓｉａｏ．Ｋａｒｅｎ．Ｅｕｉｔｙｉｎｈｅａｌｔｈａｎｄｈｅａｌｔｈｃａｒｅ：ｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅ［］ｑｏｃ－ｅｘｅｒｉｅｎｃｅ．…．ＳｉａｌＳｃｉｅｎｃｅ＆Ｍｅｄｉｃｉｎｅ１９９９４９：１３４１３５．ｐ，，（）＇［４０］ＷａｇｓｔａｆＡ，ｖａｎＤｏｏｒｓｌａｅｒＥ，ＣａｌｏｎｇｅＳ，ＣｈｒｉｓｔｉａｎｓｅｎＴ，ＧｅｒｆｉｎＭ，Ｇｏｔｔｓ油ａｌｋＰＪａｎｓｓｅｎＲＬａｃｈａｕｄＣＬｅｕ民ＥＮｏａｎＢ．Ｅｕｉｔｙｉｎｔｈｅｆｉｎａｎｃｅｏｆｈｅａｌ化ｌ，，，，ｑｃａｒｅ：ｓｏｍｅｉｎｔｅｒｎａｔｏｎａｌｃｏｍａｒｉｓｏｎｓ．ｏｕｒｎａｈｅａｌｉｐ口Ｊｌｏｆｔｈｅｃｏｎｏｍｉｃｓ．１９９２］，，－１１：３６１８７（）二、专著：一１顾昕．走向全民医保中国新医改的战略与战术［Ｍ：［］］北京中国劳动社会保障出版社．２００８．一２董黎明．我国城乡基本医疗保险体化研究Ｍ］北京：经济科学出版社．２０１１．［］［￣理念口］郑功成．中国社会保障改革与发展战略、目标与行动方案［Ｍ］北京；人民出版社．２００８．４郑功成．中国社会保障改革与发展战略［Ｍ］北京；人民出版社．２０１１．［］［５］廖新波．医改正在进行时［Ｍ］．广州：广州人民出版社．２０１１．６？？一Ｍ詹姆斯钱皮．哈里格林斯潘．再造医疗向最好的医院学管理（实践篇），［］［］北京：机械工业出版社．２０１３．［７］昆明医科大学人文学院劳动与社会保障专业教学办．云南省医疗保险协会．全民医保实用指南［Ｍ］．云南：云南出版社．２０１３Ｈ、其它：ｒ化Ｒｅ－１ＴｈｅＷｏｌｄＨｅａｌｏｒｔ．Ｒ］．ＷＨＯ，１９９５２００５．［］ｐ［２Ｓｏｃｉａｌｈｅａｌ化ｉｎｓｕｒａｎｃｅ：Ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｈｅａｌｔｈｆｉｎａｎｃｉｎｇ．Ｕｎｉｖｅｒｓａｌｃｏｖｅｒａｇｅａｎｄｓｏｃｉａｌ［］ｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅ．Ｒ．民ｅｏｒｔｂ化６ＳｅｃｒｅｔａｒｉａｔＤｏｃｕｍｅｎｔ２００５．［］ｐｙ，５１ 致谢一回顾自２０１２年我进入云南大学成为名公共管理（ＭＰＡ）学生Ｗ来，Ｈ年的一时光如梭，刚入校拓展训练时同学们的团结友爱、每堂课上老师的精彩讲解、一一每次课间大家的热烈导论，幕幕都还历历在目，转眼之间就已走到了毕业前夕一。Ｈ年来，感谢每位帮助过我的老师、同学、朋友、领导及同事，我要衷也的向你们表示诚擎的谢意。首先我要感谢我的导师谢和均老师，是您在我完成论文的整个过程中给予了一我耐也的指导和帮助，从论文选题到开题、从撰写到修改直至最后定稿，每步都倾注了谢老师大量的也血和精力、。谢老师的厚淳教诲及细致耐屯的指导不但令我在论文完成过程中受益颇丰，在我今后的人生道路及事业发展中也有着深刻的、积极的影响。衷也感谢谢老师对我的帮助！与此同时一，我还要感谢Ｈ年ＭＰＡ学业中每位老师，有了你们的悉也教导及精彩的知识传授使我不论从学识上还是眼界上都成长不断。一一感谢每位２０１２级ＭＰＡ班的同学，，Ｈ年来的互相帮助、共同学习起进步将是我人生中的难忘的回忆！、最后，衷也感谢我的父母家人、朋友及云南省中医医院的领导、同事对我学习的你们的理解、支持ＭＰＡ的学习！支持和鼓励，是，使我顺利完成了５２