临床药理学--第25章 消化系统疾病的临床用药

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教案首页第次课授课时间2007.5.18教案完成时间：2007.5.15课程名称临床药理学年级2002专业、层次本科授课教师胡成穆专业技术职务讲师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第25章消化系统疾病的临床用药基本教材或主要参考书1.临床药理学（第3版）徐叔云主编2.基础与临床药理学姚明辉主编3.生物化学（第5版）4.内科学（第5版）教学目的与要求：1、掌握治疗消化性溃疡的药物种类和作用机理；2、熟悉胃肠功能紊乱和肝脏疾病的临床用药。3、了解肝胆疾病的临床用药大体内容与时间安排，教学方法：本章介绍的临床用药，主要是针对消化性溃疡、胃肠功能紊乱和肝胆疾病。第一节胃肠疾病的临床用药1.5学时讲述、板书、穿插实例第二节肝胆疾病的临床用药0.5学时讲述、板书教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配第1节胃肠疾病的临床用药一、消化性溃疡的临床用药消化性溃疡是主要发生在胃或十二指肠的常见慢性疾病，具有自然缓解和反复发作的特点。在治疗上特别是强调联合用药，根除幽门螺杆菌，使绝大部分消化性溃疡可望得到根治，从而使消化性溃疡的治疗进入了新的纪元。当代消化性溃疡治疗原则是：①抑制攻击因子；②增强已减弱的防御因子；③恢复胃和十二指肠正常形态和功能。治疗目标是：促进溃疡愈合和维持缓解。抗酸分泌治疗1.抗酸药（1）常用抗酸剂组成成分：抗酸药治疗消化性溃疡已有几个世纪的历史，可作为缓解症状的药物，但不能使病变愈合，由于新的抑制胃酸药不断涌现，可能将被淘汰。现国际上通用是难吸收的抗酸药组成复方制剂，一般由下列成分组成：氢氧化铝、氢氧化镁和三硅酸镁。（2）抗酸剂的合理应用：一般剂量的抗酸剂，仅有止痛作用，对溃疡愈合率与安慰剂无明显差别。抗酸剂于餐后服用的效果比餐前服用为佳，因其排空延缓，可有更多的缓冲作用。液体或凝胶制剂比片剂为佳，因为有的片剂崩解度差，影响效果。另外，抗酸剂在溃疡愈合后维持服用，有预防和减少溃疡复发的作用。所以，如能合理应用抗酸剂，是一种经济，有效的治疗方法。2.H2受体拮抗剂胃粘膜细胞表面有3种受体，分别为：组织胺2型受体（H2受体），乙酰胆碱受体和胃泌素受体。H2受体拮抗药能选择性阻离内源性或外源性组胺与其受体的结合，有效地抑制胃酸的分泌。目前已上市的共有5种，但临床疗效并无明显差异。西咪替丁（甲氰咪胍，商品名：泰胃美）板书介绍★重点☆难点，15分钟穿插介绍PU的病因和发病机制★重点★重点☆难点★重点 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配药理作用与机制显著抑制胃酸分泌，能明显抑制基础和夜间胃酸分泌，也能抑制由组胺、五肽胃泌素、胰岛素和试餐等所刺激的泌酸作用。对实验性胃粘膜出血也有止血作用。西咪替丁还具有轻度抑制胃蛋白酶分泌，保护胃粘膜细胞和增加胃粘膜血流量的作用。临床应用及评价对消化性溃疡效果肯定，大剂量（1.6-2.4g/d）对胃泌素瘤所致的顽固性溃疡也有效。本品对上消化道出血，特别是急性胃粘膜出血和应激性溃疡，有效率在60%以上。适应证：（1）胃和十二指肠溃疡。（2）急性胃粘膜出血和应激性溃疡。（3）急性上消化道出血。（4）胃泌素瘤。（5）反流性食管炎。禁忌证：孕期及哺乳期妇女忌用，儿童慎用。慢性萎缩性胃炎不宜用。不良反应：比较安全，不良反应发生率低。3.质子泵抑制剂（PPI）胃酸的分泌是由胃粘膜壁细胞的一种特殊酶（H+-K+-AKP酶）所介导，此酶又称质子泵或酸泵。质子泵抑制剂的药理作用是吸收进入血液后，浓集于壁细胞的微管和微囊，在酸性环境中活化为亚磺酰胺代谢物与质子泵特异性的结合，使质子泵不可逆地失活，从而具有明显的抑制胃酸分泌的作用。奥美拉唑（商品名：洛赛克）药理作用与机制对基础、夜间和五肽胃泌素和试餐等刺激的胃酸分泌有极明显抑制作用，对胃液总量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。临床应用及评价本品抑酸能力强，对消化性溃疡和反流性食管炎病人，可迅速缓解疼痛症状。溃疡愈合率高于H2受体拮抗药。可用于对西咪替丁无效的胃泌素瘤病人。本品与阿莫西林、克拉霉素等抗生素联合应用，可杀灭Hp，根治Hp相关性溃疡病。板书介绍★重点,10分钟★重点 教案续页）基本内容辅助手段和时间分配适应症：消化性溃疡、反流性食管炎、胃泌瘤、难治性急性胃粘膜出血、消化性溃疡合并出血。禁忌证：孕期及哺乳期妇女忌用，儿童慎用。注意事项：本品不推荐用于长期维持治疗，儿童也不推荐服用。不良反应：不严重，个别有腹泻、疲乏、恶心、呕吐、腹痛等。药物相互作用：本品对肝药酶CYP3A4和CYP2C6有底物竞争抑制作用，对CYP1A1和CYP1A2有诱导作用。4.根除幽门螺杆菌药物幽门螺杆菌（Hp）在消化性溃疡发病中具有十分重要的地位，杀灭幽门螺杆菌（Hp）是控制和根治幽门螺杆菌阳性溃疡病的主要手段。对于Hp阴性的溃疡病及未明确诊断有Hp感染前，不宜用杀Hp药物。根除Hp的治疗方案大体可分为质子泵抑制剂（PPI）为基础的方案和铋剂为基础的方案两大类，具体方案如下：（1）PPI为基础的方案：①奥美拉唑或兰索拉唑；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程7-14d。（2）铋剂为基础的方案：①胶体次枸橼酸铋；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程14d。胶体次枸橼酸铋（CBS）商品名：德诺，得乐药理作用与机制本品主要成分为三甲二枸橼酸铋盐，能够与粘液结合形成糖蛋白铋复合物，形成保护屏障，抵御胃酸和蛋白酶的消化作用，有利于溃疡的愈合。CBS能够抑制胃蛋白酶的活力，改善胃粘膜局部的微循环。最近发现CBS具有抑制Hp的作用，与抗菌药物联合应用有协同作用。适应症：主要应用于幽门螺杆菌（Hp）阳性的十二指肠和胃溃疡病，也可用于有明显症状的Hp阳性的慢性胃炎。禁忌证：严重肾功能不全，孕期和哺乳期妇女忌用。不良反应：少数可见便秘。板书介绍,20分钟★重点☆难点★重点穿插讲述HP与PU关系，诺贝尔奖★重点 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配药物相互作用：服用德诺前后半小时应禁食，不得服用其他饮料和药物。5.前列腺素衍生物前列腺素E具有明显的保护胃粘膜细胞的作用，并可轻度抑制胃酸分泌。米索前列醇（商品名：喜克溃）药理作用与机制①细胞保护作用；②抑制胃酸分泌。临床应用及评价用于十二指肠溃疡和胃溃疡，口服800μg/d，分4次在餐前和睡前服，疗程4-8周。适应证：治疗和预防非甾体类抗炎药物引起的溃疡和胃粘膜损伤与出血。禁忌证：药物过敏、妊娠妇女、严重心脑血管疾病。不良反应轻度或暂时性腹泻。药动学及影响因素口服迅速，约70%-80%吸收，对药酶P450无作用。硫糖铝药理作用与机制具有局部抗溃疡和细胞保护作用，但无抗酸作用。临床应用及评价适应证：消化性溃疡病，急性胃粘膜损伤与出血，应激性溃疡，反流性食管炎。禁忌证：习惯性便秘或肾功能不全者，不宜长服。不良反应本品安全，不良反应主要为便秘。二、胃肠功能紊乱的临床用药调整胃肠功能紊乱的药物可按以下分类：1.促进胃肠道推进的药物：促动力药、泻药；2.抑制胃肠道推进的药物：止泻药、解痉药；板书介绍★重点,10分钟★重点 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配3.止吐药：作用于中枢和消化道的止吐药。（一）促动力药药理作用与机制甲氧氯普胺是第一代胃动力药，药理作用机制主要为拮抗多巴胺-2（D2）受体，也具有激动5-羟色胺-4（5-HT4）受体的作用；多潘立酮是第二代胃动力药，它是多巴胺-2受体拮抗剂，亦作用于CTZ而抑制呕吐反射；西沙必利是第三代胃动力药，它是5-HT4受体激动药，在大剂量时有拮抗5-HT3）受体的作用。其对消化道的作用范围比甲氧氯普胺和多潘立酮为广，但对CTZ无明显影响。不良反应及防治甲氧氯普胺较大剂量时可出现椎体外系统症状，出现明显不良反应，立即停药。西沙必利偶而可至室性心律不齐和QT间期延长,有心律不齐或器质性心脏病患者应加注意。（二）泻药泻药是促进排便功能或使排便顺利的药物。按其作用机制通常可分为（1）刺激性泻药：酚酞等。（2）容积性泻药：硫酸镁、硫酸钠等。（3）润滑性泻药：多库脂钠等。（4）膨胀性泻药：半合成纤维素等。临床应用及注意事项（1）便秘的治疗：主要用于功能性便秘。妊娠期及月经期妇女一般禁用剧烈泻药；慢性便秘患者不宜用作用剧烈的泻药。（2）排出肠腔内毒物：对于药物或食物中毒，宜服盐类泻药。（3）与驱虫药合用驱除肠道寄生虫：宜服盐类泻药以促进驱虫药和虫体排出。（4）注意事项：泻药不宜长期使用。对于诊断未明的腹痛、极度衰弱脱水状态、机械性肠梗阻、妊娠末期、伤寒、腹膜炎等应禁用泻药。板书介绍,15分钟 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配（三）止泻药目前临床一般所指的止泻药是非特异性（不包括细菌性）止泻药，可分为两大类：1.抑制肠蠕动的止泻药此类药物中的阿片类因易产生成瘾性，临床较少选用。抗胆碱类中老的药物因不良反应较多，常用于解痉，很少用于止泻。故主要介绍苯基哌啶类止泻药。地芬诺酯适用于急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎。洛哌丁胺（易蒙停）适用于急性腹泻及各种病因引起的慢性腹泻。2.减轻胃肠粘膜刺激的止泻药物思密达具特殊的层纹状分子结构，对病毒、细菌和细菌毒素具极强吸附力，具有显著的止泻作用。（四）胃肠解痉药胃肠解痉药为M受体拮抗药，在临床应用时应注意在青光眼、麻痹性肠梗阻、前列腺肥大和严重心功能不全时禁用。常用的如654-2、阿托品等。（五）止吐药止吐药应用原则是：①首先明确引起呕吐的病因，尽可能去除病因或针对病因治疗；②纠正可能存在的代谢和水电解质紊乱；③在没有其他治疗方法时的前提下，权衡利弊和不良反应才可考虑用止吐药；④妊娠呕吐一般不宜用止吐药；可给予改变食谱、补液和维生素B6等；⑤对晕动病放射病或抗癌化疗药物的呕吐，预防性用止吐药效果好；⑥手术前一般不预防性应用止吐药。常用药物：（1）抗胆碱能药：溴酸东莨菪碱系节后抗胆碱能药，它主要抑制中枢神经系统产生镇静、催眠，最适用于预防短时旅行引起的严重晕动病。（2）抗组★重点 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配胺药：苯海拉明、异丙嗪等，常用于晕动病呕吐，也可用于手术引起的恶心、呕吐，尚用于妊娠呕吐。（3）酚塞嗪类药物：氯丙嗪等，对各种原因的呕吐都有止吐作用，但对晕动病患者无效。（4）5-羟色胺拮抗药：昂丹司琼等。适应症：应用于预防和治疗抗癌药物和放射疗法治疗的恶性肿瘤病人。亦用于预防手术后呕吐。禁忌证：孕妇、哺乳妇女和本品有过敏者。止吐药的分类：（1）抗胆碱能药：东莨菪碱；（2）抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪等；（3）酚塞嗪类药物：氯丙嗪等；（4）5-羟色胺拮抗药：昂丹司琼等；（5）促动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等；（6）其他：舒必利、阿立必利等。第2节肝胆疾病的临床用药肝病的治疗应包括治病因子的去除，肝结构、功能的改善和修复，各种病理生理状态的纠正和改善，缓解临床症状等。但肝病的治疗目前尚无更多特效药物可明显地减轻肝的损伤、坏死或促近肝细胞的再生，多数药物仅起到辅助和对症的作用，尚缺乏临床药理学基础。一、病毒性肝炎的治疗用药（一）抗肝炎病毒药干扰素可分为α、β、γ三型，其中α型对病毒性肝炎疗效最好，主要用于慢性乙型肝炎，治疗期间可发生流感样发热、全身不适。板书介绍简述，5分钟 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配核苷类似物阿糖腺苷主要用于有HBV活动性复制的慢性乙型肝炎的治疗。（一）免疫调节药如胸腺肽、IL-2等。二、治疗肝炎辅助用药（一）保护肝细胞药马洛替酯适用于慢性肝炎、肝硬化代偿期和晚期血吸虫肝硬化等慢性肝病伴有低蛋白血症患者。孕妇、哺乳妇女、小儿不宜使用。水飞蓟宾适用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、早期肝硬化、肝中毒等病的治疗。联苯双酯本品仅具有降酶作用，不能改善慢性肝炎的病理改变，也不具有抑制病毒复制的作用。适用于急、慢性肝炎时，ALT增高患者。齐墩果酸对四氯化碳引起的急、慢性肝损伤有明显保护作用，阻止纤维化形成，促进肝细胞再生。（二）去肝脂药肌醇能促进肝内脂肪的代谢，可用于脂肪肝的防治。还能降低血脂，用于动脉硬化及高脂血症。（三）其它胱氨酸、辅酶A等。三、防治肝性脑病的药物目前国内常用的治疗肝性脑病的药物有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、乙酰谷酰胺和γ氨基丁酸等，现认为疗效不确切或无效，应予淘汰。常用的治疗肝性脑病的药物有乳果糖、新霉素、支链氨基酸、氟马西尼、鸟氨酸门冬氨酸、左旋多巴。四、防治门静脉高压出血的药物降低门静脉压力的药物主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂。板书介绍简述，5分钟 常用的血管收缩药有血管加压素（垂体后叶素、加压素）、生长抑素（奥曲肽）、（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配 β受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔）等。常用的血管扩张药有硝酸盐类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等）、钙离子通道阻滞剂、α受体阻滞剂（酚妥拉明、哌唑嗪）、5-羟色胺受体阻滞剂等。五、胆道疾病用药（一）口服溶石药口服药物消除或溶解胆结石的治疗方法，主要用于单纯或以胆固醇为主的结石，对胆石直径一般小于1cm，胆囊收缩功能良好的老年人尤为适用。熊去氧胆酸（UDCA）适用于不宜手术治疗的胆固醇性胆结石，而且胆石位于胆囊内，直径在一厘米以下，未发生钙化呈浮游性，且胆囊收缩功能良好者。（二）具有利胆排石的药物指对肝细胞有直接作用，促进胆汁分泌，增加排出量，并能刺激十二指肠粘膜，反射性引起胆囊收缩，松弛胆总管括约肌，促进胆囊排空的药物。如苯丙醇、羟甲香豆素、曲匹布通等。（教案末页） 小结通过抗菌药物的临床药代动力学、治疗药物监测、抗菌药物临床应用的基本原则及抗菌药物的临床应用这四节的学习，学生掌握了抗菌药物的体内过程，掌握了其药效学和药动学特点，掌握了抗菌药物临床应用的基本原则，熟悉了各种抗菌药物的药理作用和临床应用，掌握了各种抗菌药物的不良反应及防治。复习思考题，作业题1.抗菌药物临床应用的基本原则有哪些？2.青霉素的药理作用有哪些？3.四代头孢菌素临床应用有何不同？4.氨基糖苷类药理作用如何？实施情况及分析课堂气氛活跃，教学效果良好