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1、国产抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素A治疗重型再生障碍性贫血蔡志梅赵利东(江苏省连云港市第一人民医院,江苏连云港,222000)【关键词】再生障碍性贫血;抗淋巴细胞球蛋白;环孢素A目前国内外均认为免疫介导的造血抑制是再生障碍性贫血(AA)的主要发病机制,重型AA是其中一个临床类型,该型起病急,预后凶险,感染、出血是其主要的病死原因。2004年04月至今本院对13例患者使用国产抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素A、康力龙治疗SAA取得较好的疗效,并且副作用小、价格便宜。1 资料与方法1.1 一般资料使用ALG治疗的13例患者中男6例,女7例,年龄5~4
2、7岁,病程2d~16周,均有重度感染、血小板减少及贫血,网织红细胞绝对计数(RET)0~8×109/L,中性粒细胞计数(ANC)0~0.72×109/L,血小板计数(PLT)1~19×109/L。符合我国现行的SAA诊断标准[1]。1.2 方法主要药物:ALG(武汉生物制品所,猪源):15~20mg/(kg·d)静脉输注,先以10mgALG加入生理盐水500mL中缓慢静滴6h,如无反应,余量缓慢滴入,共使用1~5d。甲基强的松龙40mg/d,第1~5天,如无严重的血清病第6天开始减量至第30天停用。CsA3~5mg/(kg·d)口服,第
3、31天开始使用,3个月为1个疗程,根据血清肌酐及药物浓度调整剂量,维持1年以上。康力龙6mg/d或安特尔80~120mg/d(2~3次口服),连续3个月以上,同时给予护肝治疗,定期复查肝功能。支持治疗:治疗前清除感染灶,认真做好口腔、皮肤、会阴等部位的护理,口服肠道不吸收抗生素以及氟康唑,进无菌饮食。根据病情输注浓缩红细胞及血小板,条件允许时使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF),有感染者选用敏感抗生素,根据具体的药敏随时调整用药。住层流床或层流病房。按现行的全国统一标准判断疗效[1],前11
4、份病例在治疗3个月后进行评价,后2例仍在观察中。2 结 果13例重型再障患者接受国产抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素A、康力龙治疗,10例有效,但其中1例血象恢复期间死于重度感染,3例治疗彻底无效,总有效率70%。有效病例的血象恢复符合再障疗效出现的一般规律,起效时间一般在治疗1个月以后,逐渐出现红系的好转和输血频度的降低以及粒细胞计数缓慢上升,血小板的恢复最迟也最困难。副作用:①ALG由于治疗前均给予严密的抗过敏措施,无1例出现过敏反应,结束后给予皮质激素口服亦无血清病发生。血小板小于10×109/L时给予60钴照射25GY后的新鲜血小板输
5、注,避免重要脏器出血。②环孢素A定期监测药物浓度,使其在200~400μg/L,未发生肾功能损害及高血压。8例多毛症、牙龈增生。③其他药物不良反应:在抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素A治疗期间只有1例患者出现重度感染,最后死于败血症。3 讨 论AA是一组由于化学、物理、生物等因素及不明原因导致骨髓造血功能衰竭症。虽然再障的发病机制尚未完全明确,但是近年来大量实验结果说明,异常免疫介导的造血功能抑制是SAA的主要发病机制[2-3],ALG或ATG与CsA联用可以明显提高AA治疗的有效率及长期生活率,同时减少副作用发生。ALG是一种对免疫活性细胞
6、及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清[4-5],是用人胸腺淋巴细胞免疫兔、马、猪等而制成的一种抗血清,主要成分为IgG,其可去除CD8+、Tac+、HLA-DR+等活化的抑制性T细胞对骨髓造血的抑制。ALG有类似植物血凝素(PHA)但较之更强的致丝裂原作用,可促进淋巴细胞增殖,增加白介素-3、G-CSF、GM-CSF。ALG能作用于造血干细胞/祖细胞生长,或是提高它们对造血生长因子的敏感性。此药一般1~3个月后出现疗效。激活的T淋巴细胞及其释放的某种过量的造血负调控因子可能为SAA发病机理方面最为重要的环节,作为特异性免疫抑制剂
7、CsA可通过阻断白介素-2受体来抑制T淋巴细胞被激活,并进而抑制其释放过量的造血负调控因子,如白介素-2、干扰素及肿瘤坏死因子,但不影响T细胞生成粒-巨噬细胞集落刺激因子,其与ALG的疗效机制有所不同。ALG与CsA治疗SAA由于具有不同的疗效机制,因此具有协同作用,可纠正异常的免疫功能,维持ALG刺激增生的造血干/祖细胞免受抑制性T淋巴细胞阻碍骨髓造血功能恢复,是治疗SAA的有效方案,ALG联合CsA可使缓解率提高,长期生存率达到86%,复发率下降10%左右[6]。而单用ALG因无免疫抑制剂维持,不断有复发病例,报道复发率达到30%[
8、7]。作者应用国产ALG联合CsA治疗13例SAA患者取得较好的疗效,并且副作用小、价格便宜,但因例数较少,随访时间短,还有待进一步使用以探索研究疗效。参考文献[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第
