重组组织型纤溶酶原激活物动脉溶栓治疗急性脑梗死1例报道

《重组组织型纤溶酶原激活物动脉溶栓治疗急性脑梗死1例报道》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、重组组织型纤溶酶原激活物动脉溶栓治疗急性脑梗死1例报道[中图分类号]R743.33　[文献标识码]D　[文章编号]1672-4208(2010)15-0086-03笔者在2008年对1例颈内动脉系统急性脑梗死(发病后2h)患者施行了动脉溶栓治疗，取得了很好的临床效果，现报道如下。1　资料与方法51.1临床资料患者女，61岁。因突发左肢麻木无力2h于2008年3月8日入院。入院前2h患者早上起床后无明显诱因突然出现左肢麻木无力，无头痛、恶心，无意识障碍，无大小便失禁，急送我院就诊。既往低血压病史10余年，平时血压

2、维持在100～110／60～70mmHg，否认高血压、冠心病、糖尿病史。查体：体温36.3℃，脉搏96次／min，呼吸21次／min，血压112／75mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作，双瞳孔等大等圆，光反应(+)，双眼球右侧凝视，口角右偏，伸舌左偏，咽反射正常，颈软，心肺腹未见异常，左肢肌力0级，右肢肌力V级，左侧偏身浅感觉减退，肌张力正常，肱二、三头肌、跟膝腱反射正常，双侧巴宾斯基征(一)；辅助检查：血凝两项：凝血酶原时间16.7s、活化部分凝血活酶时间63.7s，国际标准化比值：1.321，

3、血常规、电解质、血糖基本正常；心电图：窦性心律，正常心电图；颅CT：未见明显异常。51.2方法及疗效入院后征得家属同意后立即局麻下行数字减影血管造影(digitalsubtractionan－giography，DSA)下动脉溶栓治疗，采用Seldinger技术，置6F导管鞘，全身肝素化，置5F造影导管行弓上造影及选择性全脑血管造影。明确右侧大脑中动脉M1～M2段几乎闭塞后，将5F导引导管置入病变侧颈内动脉，给予重组组织型纤溶酶原激活物(n－PA)20mg，发现豆纹动脉显影较前灌注明显改善，但右侧大脑中动脉M1

4、段完全闭塞，再经导引导丝置入微导管到达血栓远端，先推注rt－PA5mg，以后每分钟推注n－PA1mg，期间辅以旋转、抽拉微导丝和微导管行机械溶栓，共给予30mg，每15min重复一次造影，明确血管再通情况。100min后复查造影可见右侧大脑中动脉M1段完全再通，远端小动脉部分显影欠佳，则停止溶栓治疗，患者此时双眼球右侧凝视消失眼球活动自如，口角不偏，伸舌居中，左肢肌力恢复至Ⅳ级，双侧巴氏征。所用rt－PA量为50mg，治疗结束后不中和肝素，保留动脉鞘，4h后拔除动脉鞘。术后即刻及24h后均复查头颅CT，确认无颅

5、内出血患者皮下注射低分子肝素(0.01ml／kg)2次／d，连续7d，并给予扩容、神经保护、清除自由基、活血化瘀等治疗。患者1d后左肢肌力恢复至Ⅳ+级，复查颅CT显示右侧放射冠、半卵圆中心散在点片状低密度影，5d后左肢肌力恢复至V级，无任何不适主诉。共住院14d。最后诊断：急性脑血栓形成。2　讨论缺血性卒中的临床治疗目标并不是单纯为了梗死的血管“再通”，而是需要让缺血的脑组织能够及时获得“恢复血流灌注”。脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重，梗死将在60min内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其生

6、理活动消失，但尚能维持自身的离子平衡，一旦血供改善可恢复正常，这就是Astrup提出的缺血半暗带。半暗带能存在一定时间，这为临床脑梗死的治疗提供了一个时间窗。虽然在急性脑梗死中可发生一定比例阻塞血管的自发性再通，但大多数自发性再通发生太迟以至对预后不能产生有益影响。由此可见，我们仅仅注重rt－PA溶栓治疗后梗死血管的再通显然不够，缺血半暗带的血流恢复可以来自梗死血管的再通，也可以来自侧支循环的开放。5血管闭塞部位越远，溶栓后再通率越高，效果越好。willis环以远的闭塞，可直接在闭塞部位溶栓；willis环以近

7、的闭塞，如果侧支循环良好，可通过侧支达到闭塞的远侧，进行远、近端结合溶栓。颈内动脉闭塞后是否需要溶通，应视侧支循环而定，侧支循环建立不良，要尽量使闭塞的颈内动脉溶通。本例患者主要通过实现大脑中动脉的再通来挽救半暗带，因为通过前交通的侧支循环无法提供半暗带的血液供应。文献报道用n－PA动脉内溶栓的再通率为64％(40％～100％)，动脉溶栓再通率差异较大的原因可能与入选患者基本情况、闭塞部位、溶栓抗凝药物种类及剂量、治疗时间不同有关，但可以显示脑动脉闭塞血管再通关键在于局部干预治疗。本例患者由于就诊及时。无溶栓禁

8、忌，及时给予超选后给予rt－PA及辅以机械碎栓等治疗后实现再通。动脉性溶栓的主要并发症为出血和脑水肿。脑内出血最为常见，其次是上消化道出血(应激性溃疡)、腹腔内出血、尿路出血、穿刺部位出血等。局部动脉内溶栓能将高浓度的药物直接注入血栓，可有效地控制溶栓药物剂量，因为在溶栓过程中随时造影观察，并根据情况调整导管位置和溶栓药物剂量，使其一直保持位于病变血管血栓近端或血栓内，保证局部药物的高