三角纤维软骨复合体损伤诊治

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1、三角纤维软骨复合体损伤诊治王洪刚三角纤维软骨复合体三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilagecomplex,TFCC)是腕部一个解剖学和生物力学意义上的多种坚韧组织复合体。具有承受、传递和缓冲压力的作用,是维持腕关节尺侧稳定的主要结构,也是桡尺远侧关节的主要稳定结构之一。TFCC的解剖结构特点TFCC的组成部分包括三角纤维软骨(关节盘TFC)、半月板近似物(尺腕半月板)、腕尺侧副韧带、桡尺背侧韧带(DRUL)、桡尺掌侧韧带(PRUL)、和尺侧腕伸肌腱鞘、尺腕韧带。TFCC起自桡

2、骨远端月骨窝掌面的尺侧缘向尺侧走行,止于尺骨头凹和尺骨茎土基底后继续向远端延伸,最后止于三角骨、钩骨和第五掌骨底。三维可视化的腕关节三维可视化的腕关节TFCC的生物力学特点在中立位时,桡骨承受桡尺远侧关节60%的轴向负荷传递,尺骨承受桡尺远侧关节40%的轴向负荷传递.切除TFCC后将导致轴向负荷的重新分布,桡骨承受95%,尺骨承受5%.桡骨远端虽然早期负荷量增加不会引起疼痛和不适,但若持续时间长则可导致腕关节发生退行性关节病,局部疼痛甚至出现尺腕关节撞击征。TFCC的生物力学特点TFCC具有三个重要的生

3、物力学功能:①经腕尺侧的负荷传递;②当远侧桡尺韧带拉紧时,TFCC能显著稳定远侧桡尺关节;③TFCC能稳定尺腕关节（尺侧腕骨）。TFCC损伤的分类1989年Palmer将TFCC的损伤分为:创伤性损伤退变性损伤创伤性损伤(Ι类)A.TFCC中央部撕裂或穿孔B.TFCC从尺骨茎突的止点上撕裂,可伴或不伴尺骨茎突骨折C.尺腕韧带撕裂,TFCC从其连接于尺腕骨处撕裂D.TFCC从桡骨附着缘上撕脱,可伴或不伴桡骨远端骨折退变性损伤(Ⅱ类)A、TFCC水平部在近侧面或远侧面磨损,但未发生穿孔B、除水平部磨损外,还

4、有月骨的尺侧面或尺骨头桡侧面软骨破坏C、TFCC的水平部发生穿孔D、退变进展期,月骨和尺骨头的关节面出现退行性变化,TFCC水平部穿孔,月三角骨间韧带断裂E、尺腕撞击综合征的终末期,发生创伤性关节炎,TFCC水平部通常完全消失,月三角骨间韧带完全断裂TFCC损伤的临床表现TFCC典型受伤机制是在前臂旋前、腕关节过伸位时跌倒或腕尺侧受到直接撞击。TFCC损伤以中老年为主,它损伤的症状是慢性持续性的腕尺侧疼痛,伴有腕部无力、酸胀,活动受限及活动时疼痛,突然旋转时疼痛加重,查体可见DRUJ处压痛,腕部旋前、旋

5、后、尺偏、屈伸活动受限,患手不能举重物,握力下降,甚至DRUJ发生不稳,可伴有DRUJ半脱位。TFCC损伤的诊断TFCC损伤可通过X线片、断层摄影、CT、MRI或腕关节镜来确定。在各种诊断方法中,目前多数学者认为腕关节镜是诊断TFCC损伤最确切、可靠的方法。TFCC损伤的治疗非手术治疗:保守治疗包括去除病因、限制活动、理疗和对症药物治疗等。轻度的TFCC损伤可适当固定腕关节4～6周,再缓慢增加运动负荷,即可获得满意效果。手术治疗决定是否手术治疗应根据临床表现、X线平片、关节造影和关节镜检查的具体结果而定

6、。怀疑有TFCC损伤,且TFCC嵌在破损的关节间,影响活动者,需行手术探查,术中只需将嵌入部分切除,切除时勿损伤尺月韧带及尺三角韧带,不可任意将TFCC切除。术后用石膏固定10～14天。手术方式有尺骨短缩术、尺骨头半切除间位关节成形术、TFCC部分切除术、腕关节镜治疗TFCC损伤等。腕关节镜治疗腕关节镜是一个相对新的技术,目前唯一可行的腕关节镜下软组织修复就是TFCC近年来国外在运用腕关节镜诊断和治疗TFCC损伤方面取得了满意的效果。适应证三角纤维软骨(TFC)的周围附着部分血运丰富。但关节盘的中央部分

7、相对缺血。由于血供不同,TFC的周缘部分有较强的愈合能力,损伤时可以考虑在关节镜下进行修复。而相对缺血的中央部分只能在关节镜下进行清理手术。如患者的病史、体检和X线提示有TFCC的机械性断裂,并出现明显的临床症状、则有行腕关节镜检查和手术的指征禁忌症TFCC修复的禁忌症包括身体一般状况差、手术部位或手术区附近有开放性伤口、感染以及局部存在疼痛综合症。腕关节镜修复TFCC的关键是要清除撕裂组织的边缘直至正常的血运组织,以利于愈合和纤维血管的生长,而且要将TFCC的周边部分同关节囊对和良好,以促进愈合。病例

8、讨论孟钊女37岁妇产科医生右腕部疼痛一年余，不能持重物无名显压痛点，前臂旋后受限TFCC损伤三角软骨退行性变尺骨远端可疑损伤谢谢！