距骨骨软骨损伤诊治.ppt

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1、距骨骨软骨损伤的诊治关节与运动医学：朱永乐定义距骨骨软骨损伤：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。同义词：软骨骨小体、经软骨骨折骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。病因创伤来源（76%）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折）非创伤来源（24%）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素流行病学特点踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的3%-10%美国每天发生27000次踝关节扭伤高达50%的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤男性，特别是运动员，易患该病平均患病年龄20-30岁症状和体征负重时踝关节疼痛——多见踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀——

2、稍少见压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛症状体征不典型，确诊依赖于影像学介绍▶一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因：▶升高的关节内的压力▶内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。▶经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性Arnoldi,Lemperg,andLinderholm(1971,1975)，▶高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如：骨膜和骨髓。疼痛的原因▶神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓内显示了不同的密度。神经纤

3、维通常伴随血管，显示为串珠样结构(Irieetal.2002;Machetal.2002)。▶局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨囊肿内的液体压力通常200MMHG(Anthonyetal.1990)。试验显示持续的液体压力达到200MMHG，两周的时间可以导致大量的骨吸收(VanderVisetal.1998)。软骨受到压力，水从基质内挤出。疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因受伤机制经典理论背屈时内翻扭伤——距骨穹隆前外侧病灶跖屈时内翻扭伤——距骨穹隆后内侧病灶影像诊断平片—高达50%-66%的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列不规则—

4、可能造成50%的漏诊率MRI—几乎是影像诊断的金标准—由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围HRCT：帮助判断骨囊肿大小HeppleMRI分型系统1期：仅软骨损伤2期：软骨损伤合并软骨下骨骨折3期：分离但无移位的骨软骨块4期：分离且移位的骨软骨块5期：软骨下骨囊肿形成MintzMRI（+关节镜）分型0期：正常1期：关节软骨面完整，但T2相呈高信号2期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨3期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露4期：有松动但无移位的骨软骨块5期：移位的骨软骨块骨软骨损伤分级骨软骨损伤分级治疗策略保守治疗—休息，保护性负重，石膏固定

5、—适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶—总体有效率大约50%，不同的分期有效率可能不同。手术治疗经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植可选手术：逆行钻孔减压或植骨辅助治疗：PRP技术，c-BMA注射，电磁疗法等新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等骨软骨损伤治疗方式选择▶骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。▶无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保守治疗：休息，冰敷，减少负重。Rest：休息Icing：冰敷Compression：加压包扎Elevation：抬高患肢骨软骨损伤治疗方式选择经典手术1、微骨折

6、术一线治疗手段高性价比，手术操作简单，并发症发生率低三步：切除、清创、钻孔2、骨软骨移植术微骨折术发展史开放手术，单纯切除损伤的软骨（E）切除软骨后扩创处理（EC）关节镜下切除、扩创、钻孔（ECD）。一项系统综述纳入32项研究：手术方法成功率E（切除）——39例38%EC（切除+扩创）——141例78%ECD（切除+扩创+微钻孔）—135例85%切除：所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。扩创：任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。钻孔：硬化区必须进行微骨折，钻孔，进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺激局部的

7、新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。微骨折术的基本理论OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions踝关节骨软骨损伤踝关节骨软骨损伤OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOpe

8、rativeTreatmentOptionsOper