古代医家对痹证治疗的认识论文

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　　古代医家对痹证治疗的认识论文..王宝娟何羿婷高常柏【关键词】痹证中医药疗法痹证是临床上常见的疾病，但治疗却较为困难，临床多以肌肤、血脉、关节等处酸麻重着、疼痛，甚或屈伸不利为主要表现，是目前致残率较高的疾病之一。历代医家医著对本病的病因病机、治法方药等论述颇多，现仅从历代医家对本病的治疗方面加以探讨。历代医家关于痹证的治疗均建立在《内经》对痹证的病因病机论述的基础之上。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故历代医家在治疗痹证时多以祛风、散寒、除湿为基本治法。随着时间的推移以及对痹证认识的发展，各个时代关于痹证的治疗方法又有着各自不同的特点。关于痹证的治疗..，《内经》中未具体论及药物的内治疗法，主要记载了针刺和药熨等外治疗法。《灵枢·官针》云：“毛刺者，刺浮痹于皮肤也……短刺者，刺骨痹。”根据病邪在何处，而分别采用不同的针刺方法。《灵枢·寿夭刚柔》云：“刺布衣者，以火焠之。刺大人者，以药熨之……用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤……用绵絮一斤，细白布四丈，并内酒中。置酒马矢●中……以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止。”采用了淳酒、蜀椒、干姜、桂心等辛温之品外用治疗痹证。但治疗方法基本是以辛温散寒为主。汉代张仲景详细论述了痹证的治疗，既有具体治法，又有具体方药，在《内经》的基础上有了较大的发挥。提出了利小便、发汗以治湿痹的具体治法，如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”在治疗中常用五苓散、麻黄加术汤等方剂。在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中提出“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之” ，以调和营卫、温阳祛瘀、祛风除湿。张仲景还继承了《内经》的针刺之法，对于血痹轻证，用针法引动阳气，令阳气通行，血行通畅，风邪得解，而对于素体阴阳不足又感邪较重者，治宜温经通阳，和营行痹，方用黄芪桂枝五物汤。此外，白术附子汤、甘草附子汤、白虎加桂枝汤、藜芦甘草汤、甘姜苓术汤等诸多方剂，也都是治疗痹证的经典成方，这些方剂被后世统称为治痹经方。隋、唐、宋时期，对痹证的治疗又有新的发展。隋·巢元方《诸病源候论》中有关痹证的论述，既以《内经》为圭臬，又有所创新，对发展痹证的治法起到了承前启后的作用。《诸病源候论》中提及了以汤、熨、针、石等法治疗痹证，却未阐述具体方药。详细描述了按导疗法（包括气功、自我按摩、关节运动操等），治疗痹证的按导方法有30多条，认为按导疗法具有疏通经络、行气活血、祛风散寒、化痰消肿等作用。唐·孙思邈《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓解痉重，或腰痛挛脚重痹。”提出了痹证日久，则气血不足，肝肾亏虚，治疗以祛风散寒除湿为主，同时兼用补益气血、滋养肝肾之品，方选独活寄生汤。此方为后代直至今世医家广为运用。宋代《普济本事方》用麝香丸治疗本病：“麝香丸，治白虎历节诸风疼痛，游走无定，状如虫啮，昼静夜剧，及一切手足疼痛……如绿豆大，每服七丸，甚者十丸，夜卧令膈空，温酒下，微出冷汗一身便瘥。予得此方，凡是历节及不测疼痛，一二服便瘥。”《太平惠民和剂局方》中，则用五痹汤来“治风寒湿邪，客留肌体，手足缓弱，麻痹不仁；或气血失顺，痹滞不仁，并皆治之”。南宋严用和创拟的蠲痹汤，主要治疗“身体烦痛，项背拘急，或痛或重，举动艰难，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脉无力”，一直被后人所沿用，被认为是通用的基本方。宋代《圣济总录》把诸痹分为痛痹、着痹、行痹、风冷痹、风湿痹等，指出寒邪甚者为痛痹，“治宜通引营卫，温润经络，血气得温则宣流，自无壅瘀也”，拟方有茯苓汤方、天雄丸方、去毒丸方、当归摩膏方、茵芋浸酒方；湿气胜者为着痹，“治宜除寒湿，通行经络则瘥”，拟方有石斛散方、侧子汤方、附子丸方、天雄浸酒方、白花蛇丸方、茯苓汤方、干蝎散方、摩风膏摩之方、龙虎膏方；风气胜者为行痹，“治法虽通行血气，宜多以治风之剂”，方有防风汤方、羚羊角丸方、萆薢丸方、山茱萸丸方、干地黄丸方、附子酒方；寒气多者，谓之冷痹，方有巴戟天汤方、牛膝散方、虎骨散方、菖蒲散方、萆薢丸方、白敛散方、羌活饮方、楮实丸方；而“风湿痹者，以风湿之气，伤人经络而为痹也”，用防己汤方、海桐皮汤方、白花蛇丸方、苍耳饮方等方药。金元时期，出现了金元四大家的学术争鸣的局面，痹证的治疗方面同样也有了进一步的发展。刘完素以“六气皆从火化”和“五志过极皆为热病” 立论。对痹证的治疗，多主张据证治痹，寒热温凉攻补，各选其宜，并不是片面地、机械地运用寒凉药物。张从正则主张采用汗、吐、下法，在《儒门事亲》中指出：“夫大人小儿，风、寒、湿三气，合而为痹。及手足麻木不仁者，可用郁金散吐之。吐讫，以导水丸、通经散泄之。泄讫，以辛温之剂，发散汗出，则可服当归、芍药、乳、没行经和血等药……”为后世攻逐邪气的痹证治疗方法提出了依据。李杲重视“内伤脾胃，百病乃生”，认为脾胃虚弱，阳气不能上行充实皮毛，散布百脉，风寒湿乘虚而袭，经气郁而不行，不通则痛，证见痹证初起在上在表之候，治疗从脾胃入手，常用羌活、独活、蔓荆子、升麻、柴胡等升阳风燥药以辛香开泄，而风药又能除湿，湿除则经气流通，其病可疗。朱丹溪继承刘河间、张从正、李东垣诸家之说，结合临床实践，提出了“阳常有余，阴常不足”及“相火论”等学说。而对于痹证，朱丹溪主要对治疗痛风有独到之处，对后世影响很大，治疗的主导思想是滋阴清热、活血通络，重点在阴分。其将痛风分为风热、风湿、血虚、有痰4种类型，并根据病邪类型提出了不同治疗。元末明初戴思恭指出：“遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎之啮，名曰白虎历节风。并宜加减地仙丹，或青龙丹、乳香丸等。”“臂痛有血虚一症，血不荣于筋，或致臂痛，宜蠲痹汤、四物汤各半煎服。若坐卧为风湿所搏，或睡后手在被外，为寒邪所袭，遂令臂痛，宜五积散及蠲痹汤、乌药顺气散。审知是湿，蠲痹汤加苍术、防己三四分。”明清时期，对痹证的治疗有了更进一步的发展。明代刘纯在《杂病治例》中指出，治疗痹证有发散、温经、疏风养血、导痰等方法，采用宣明茯苓汤、茯苓川芎汤、通圣散等加减治疗。施沛在《祖剂》提到用“五痹汤、三痹汤”治疗痹证。李木延在《医学入门》中指出五痹汤治疗“风寒湿气客留肌体，手足缓弱，顽麻不仁”，三痹汤即寄生汤，“治血气涩滞，手足拘挛，风痹等疾”。至清代，李用粹《证治汇补》认为：“风胜者加白芷，湿胜者加苍术、南星，热胜者加黄柏，寒胜者加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆薢、木通。”喻嘉言曰：“痹症非不有风，然风入于阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳不通于阴，故致痹也。古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行荣卫也，然入在四君、四物等药之内，非专发表明矣。至于攻里之药，从无用之者，以攻里之药皆属苦寒，用之则阳愈不通，其痹转入诸腑，而成危症者多矣。”《医门法律》曰：“痹在上，用桂枝五物汤。”“痹在臂，用十味锉散。”“ 痹在手足，风淫末疾，则用乌头粥。”“痹在手足、湿流关节，则用薏苡汤。”“痹在身半以下，用通痹散。”“痹在遍身，走痛无定，用控涎丹。”“痹在筋，用羚羊角散。”“痹在皮，用羌活汤。”“热痹，用升麻汤。”“冷痹，用巴戟天汤。”“痛风一名白虎历节风，实即痛痹也……独千金犀角汤一方，深有合于经意，特表之为例。”叶天士谓：“从来痹症，每以风寒湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑火高外加之湿热，水谷内蕴之湿热。外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。故辛解汗出，热痛不减，余以急清阳明而致小愈。”证实桂枝白虎汤为治疗热痹的有效方剂。对于顽重之痹证鹤膝风，清代程仲龄认为：“此三阴本亏，寒邪袭于经络，遂成斯症。宜服虎骨潜丸，外贴普救万全膏，则渐次可愈。”张三锡曰：“痛风即《内经》痛痹。但今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火流滞经络，或在四肢，或在腰背，痛不可当，一名白虎历节风是也。大抵湿多则肿，热多则痛，阴虚则脉数而重在夜，气虚则脉大而重在昼。肢节痛须用羌活，去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛，多是风湿，与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。如瘦人肢节痛，是血虚，宜四物加防风、羌活。如瘦人性急躁、肢节痛、发热，是血热，宜四物加酒炒黄芩、黄柏。如肢节肿痛脉滑者，常用燥湿，宜苍术、南星，兼行气药木香、枳壳、槟榔，在下加汉防己。若肢节肿痛脉涩数者，此是瘀血，宜桃仁、红花、当归、川芎，及大黄微利之。如倦怠无力而肢节痛，此是气虚。兼有痰饮流注，宜参、术、星、半。”吴仪洛《成方切用》曰：“治腰以下至足，风寒湿三气，合而成痹。两足至脐冷如冰……久成此疾。用通痹汤。”“治血痹多惊，筋脉挛急用血痹汤。”“治气血凝滞，手足拘挛，风寒湿三痹，用三痹汤。”陈修园《时方妙用》指出《金匮要略》治血痹的黄芪桂枝五物汤痹证属虚者之总方，并提出五积散治疗痹证之实者。邹存淦《外治寿世方》治疗风冷寒痹腰痛用一味川乌头捣烂贴痛处，疗效甚佳。罗国纲《罗氏会约医镜》曰：“五积散治一切痹证初起，凡风寒湿中之，身痛骨节痛等证。”“小续命汤通治八风五痹，痿厥疼痛等证。”“养血祛风汤治风邪外中，历节肿痛，脉浮涩者。”“益火散寒汤治寒邪外中，身体切痛，脉弦紧者。”“补土燥湿汤治湿邪外中，身痛沉重，脉沉细涩者。”“加味二妙散治湿热痹证，骨节疼痛，如火之燎，或麻木痿软。”“大防风汤治足三阴亏损，风寒湿乘虚侵入，发为痹证。”小结《内经》奠定了痹证的基本病理因素，即“风寒湿三气杂至”。此后历代医家，又补充了“热、痰、瘀” 等病理因素，同时认识到了内伤虚损（阴阳气血不足，肝肾脾之亏虚）在疾病形成过程中的作用。在治疗方面，从单纯的祛风散寒除湿，到后来的根据痹证表现在不同部位的治疗；从单纯的外治法，到内外合治法的应用，历代医家的认识也是在不断的深化。我们在临床实践过程中，特别推崇清代程钟龄的说法：“治行痹，散风为主，而以除寒祛湿佐之。大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之。大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不通也，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之。大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”实为中肯之见。另外，痹证迁延不愈，日以病进，以至骨痿筋缩，肢节痿废。因此，综观全局，在疾病缓解期，补益肝肾以养筋骨，防止废用；在疾病发作期，以通痹止痛为先，减病家之所苦，根据寒热之不同，选以乌头或石膏为主药，以速胜之。再者，应特别重视外治疗法之挖掘，如导引、按摩等，尤其导引可以活动筋骨、流通气血，符合现代医学“功能锻炼”之理念。因此，对于痹证的治疗，应建立内治与外治统一的综合的治疗体系，以提高疗效，更好的展现中医特色。今后，我们应以中西医结合为切入点，重点研究通痹止痛中药或方剂的作用机制，以提高疗效。并发挥中医药之长，补西药之短，中西医并重，以便对痹证的认识和治疗越上一个新的水平。