成人股骨头缺血性坏死-

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1、股骨头缺血性坏死山东莒南人民医院外二科邵明伟定义骨坏死是一种特定的疾病。按国际骨循环研究会（AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO）定义，骨坏死是指血供中断后骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复过程及结局。美国骨科医师协会（AAOS）2005年定义，股骨头坏死（ONFH）是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。股骨头坏死是指各种原因导致的股骨头软骨下骨局部供血不足，以骨细胞和骨髓细胞坏死为特征的疾病。坏死发生后机体启动修复反应，在破骨细胞吸收坏死骨组织的同时新的骨组织也开始生成

2、，在修复过程中，破骨细胞吸收坏死骨组织后骨小梁力学性能下降，在应力作用下发生疲劳骨折，累计性骨折最终导致股骨头塌陷，进而继发骨关节炎。发病率及病程进展我国需治疗的ONFH患者在500～750万之间，每年新发病例在10～15万之间。非创伤性ONFH主要累及中青年（国外38岁，本中心33.5岁），约80%左右累及双髋。据对该病的自然病史（naturalhistory）研究，未经有效治疗约80%的ONFH会在1~4年内进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷（新月征阳性），则87%的髋关节会在24月内进展到需行人工关节的程度。人工关节置换在中青年的长期疗效仍难预测，因此

3、尽可能保存患者自身关节非常重要，早期诊断和科学治疗是提高保存关节治疗疗效的关键病因及危险因素（一）病因通常将病因分成两大类：（1）创伤性，主要由股骨颈骨折，髋脱位等造成。（2）非创伤性，以皮质类固醇激素的应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。SomeRiskFactorsforOsteonecrosis股骨头坏死常见的危险因素Traumatic创伤Fracturesanddislocations股骨颈骨折与髋关节脱位Nontraumatic非创伤因素Alcohol酒精Asthma哮喘Blood-clottingdisorder

4、s凝血障碍性疾病Chemotherapy化疗Corticosteroids类固醇激素Diabetes糖尿病Gout痛风Highleveloflipidsintheblood(hyperlipidemia)高血脂Liverdisease肝脏疾病Organtransplantation器官移植术后Pancreatitis胰腺炎Radiation放射线暴露Smoking吸烟Tumors肿瘤股骨头缺血性坏死发病机制骨坏死的发病机理不十分清楚，可能的因素有：（1）骨细胞因素（2）动脉因素（3）静脉因素（4）骨内血管外因素（5）神经血管因素骨细胞因素积累性细胞功能紊乱

5、学说认为股骨头缺血性坏死的病理有解剖部位、全身代谢紊乱和糖皮质激素应用三方面因素：局部解剖因素决定骨缺血性坏死好发在股骨头和肱骨头；全身代谢紊乱、慢性肾衰、饮酒、与代谢有关的激素、系统性红斑狼疮、血红蛋白病等，可使骨细胞功能紊乱并逐渐加重，表现为钙磷代谢的变化和骨组织学变化(骨软化和骨质疏松)；而激素的应用则是对骨细胞的最后摧毁性打击，使原来处于病态的骨细胞发生不可逆的改变，最后骨细胞坏死。此外酒精对骨细胞亦有细胞毒性作用。动脉因素Jones（1994）认为脂肪栓子栓塞骨内小血管后，在脂酶的作用下释放游离脂肪酸，后者直接引起前列腺素增多，而中性脂肪中的主要

6、成份油酸可引起毛细血管内膜剥脱，被动水肿和充血，产生局部血小板聚集，纤维素沉着，血栓形成，导致骨缺血性坏死。另外，关节内压力增高亦引起股骨头血流量减少；先天性髋关节脱位病人的蛙式位固定也使股骨头血流量降低。静脉因素Arlot等认为激素和酒精首先使髓内静脉瘀滞，引起髓内高压，导致髓内微循环减少，组织缺氧，水肿，血液渗出，加重微循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。激素使血小板增多，导致血液呈高凝状态，引起静脉血栓形成。减压性骨缺血性坏死是氮气析出，阻塞血管和压迫血管所致，另外，氮气对脂肪细胞膜有毒性作用，可引起脂肪细胞肿胀和静脉窦的血液量骤减。高雪氏病中出现直径为2

7、0～200μm的高雪氏细胞直接使微血管栓塞。血红蛋白病中镰状细胞在血窦和小静脉堆积，局部形成血栓所致，直接使微血管栓塞导致股骨头缺血性坏死。骨内血管外因素骨内小动脉、毛细血管和小静脉可能受血管外因素和神经血管反射的影响而出现微循环障碍。神经血管因素Ficat等认为由于骨内静脉丛的运动性麻痹而导致静脉血的广泛淤积或由于神经反射作用，毛细血管前括约肌收缩使得动脉血短路直接入静脉，不经过微循环，导致组织缺血。总之，以上原因，均为股骨头血流量逐渐下降引起骨髓组织缺氧，继而组织水肿，从而进一步使骨髓内压升高，导致骨缺血性坏死的发生，即进行性缺血学说。1．创伤性股骨头

8、缺血性坏死正常股骨头血液供应主要来自：①后上支持带血管，即外骺动脉