呕血、便血、腹痛、黄疸

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消化道症状学

1消化道症状学教学目的：重点讲授呕血、便血、腹痛、黄疸的临床表现，强调症状分析对诊断疾病的重要性。教学要求1：★掌握呕血与便血的临床表现及意义、伴随症状；△熟悉呕血、便血的原因；△熟悉呕血出血量与活动性判断。

2消化道出血（gasteointestinalhemorrhage）定义：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为:1、上消化道出血指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。

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4呕血(Hematemesis)定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。△病因1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。

53、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道、胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾病：血液病，流行性出血热，钩体病，结缔组织病，尿毒症，等。

6胃溃疡

7食管静脉曲张

8胃癌

91、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。3、出血量的估计：△出血量占循环血容量10％以下时，患者无明显的临床表现；出血量占循环血容量10％—20％时，可用头晕、无力等症状，多无血压和脉搏等变化；出血量达循环血容量20％以上时，则有心悸、冷汗，心率、脉搏增快等急性失血症状；若出血量达循环血容量30％以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。★临床表现

10★伴随症状1．上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血AFP阳性者多为肝癌。3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4．皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。5．头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。6．其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。

11*呕血问诊要点1、确定是否为呕血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物与药物(服用铁剂或食入动物血)。2、呕血的诱因：饮酒、饮食不节3、呕血的颜色：推测出血的部位、速度。4、患者的一般情况（神志、面色、口渴、心悸、出汗、头晕、黑曚）：出血量的判断5、伴随症状6、既往有无消化系统病史

12呕血与咯血鉴别

13思考题1、呕血与咯血怎样相鉴别？2、呕血的特点和临床意义？

14下消化道出血便血Hematochezia定义：消化道出血，血液由肛门排出。

15★病因及临床表现便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。㈠、鲜血便：病因：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面结肠炎症------血便、粘液脓血便结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便小肠病变------水样血便右半结肠癌---暗红色与粪便相混

16㈡、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarrystool)。原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。

17㈢、隐血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以内的，不引起大便颜色改变，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。

18★伴随症状1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松。提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

193．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。★伴随症状

20思考题1、何谓柏油便？2、何谓隐血便？

21腹痛教学要求2：★掌握急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点；△熟悉急慢性腹痛的定义、病因；

22△腹痛病因临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。

23急性腹痛腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等3.脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等

24急性腹痛4.腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成6.腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝8.全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等

25慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等2.消化道运动障碍：胃肠痉挛、胃、肠、胆道运动障碍等

26慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线

27慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

28慢性腹痛6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症

29腹痛发生机制内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。疼痛特点：疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。

30腹痛发生机制躯体性腹痛：是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤所引起。疼痛特点：定位准确；程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

31腹痛发生机制牵涉痛（referredpain）：是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。疼痛特点：疼痛定位明确，程度剧烈，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

32牵涉痛的临床意义：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）。

33★临床表现1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality&severity3.诱发因素provocative-palliativefactors4.发作时间和体位的关系temporalcharacteristics

34临床表现1.腹痛部位region一般多为病变所在部位中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

35临床表现腹痛部位region弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

36胃：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区

37临床表现2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。

38临床表现阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。

39临床表现3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。肝脾破裂多有腹部受暴力史

40临床表现4．发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；

41临床表现十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。

42常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性剧痛伴阵发性加剧可有不洁饮食史胃、十二指肠溃疡中上腹部持续性隐痛胃（饭后）、十二指肠（空腹）急性阑尾炎中上腹或脐周隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部阵发性绞痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧肠梗阻全腹绞痛、肠音亢进泌尿系结石腰部向外阴部放射阵发性绞痛伴痛后血尿急性胰腺炎中上腹持续性剧痛饱餐后突然发作

43★伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。3.腹痛伴休克同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病：也可伴有腹痛与休克,如心肌梗塞肺炎

444.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。5.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。6.腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。7.腹痛伴血尿：泌尿系结石。

45★问诊要点腹痛的起病情况腹痛的部位腹痛的性质和严重程度腹痛的时间腹痛的伴随症状腹痛与年龄、性别、职业的关系既往病史

46小结腹痛的分类腹痛的发病机制腹痛的临床表现

47思考题牵涉痛的定义及临床意义是什么？腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？

48教学要求3★掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢★掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的临床表现与实验室特点△熟悉黄疸的分类及鉴别诊断黄疸

49黄疸

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51★定义黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7

52巩膜黄疸皮肤黄疸

53★胆红素的代谢胆红素的来源和形成胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环

541.胆红素的正常来源每日生成胆红素约200~250mg80~85%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来10~15%：其他物质（“旁路性”胆红素）-骨髓幼稚红细胞-肝内含有亚铁血红素的蛋白质

55胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏，降解为血红蛋白（组织蛋白酶）→(血红素+珠蛋白)→（催化酶）胆绿素→（胆绿素还原酶）胆红素

56胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶

572.胆红素的运输胆红素+白蛋白血循环中胆红素-白蛋白复合物游离胆红素（非结合胆红素UCB）

58胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素

593.胆红素在肝脏的代谢1)摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z载体蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠道

60胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官

61胆红素的摄取肝窦胆红素-白蛋白复合物Disse间隙肝细胞摄取（载体介导膜转运）胆红素+白蛋白肝细胞载体蛋白Y和Z胆红素-载体蛋白Y/Z

62胆红素的结合肝脏胆红素+葡萄糖醛酸光面内质网微粒体葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB

63胆红素的排泄肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯高尔基复合体主动运输毛细胆管细胆管胆管肠道肠道细菌脱氢还原尿胆原（68-473mol/L/日）①80-90%氧化粪便粪胆素排出

644.胆红素的肠肝循环尿胆原回肠末段或结肠10-20%重吸收肝门静脉回到肝内尿胆原大部分再转变②③小部分经体循环结合胆红素尿胆素胆汁排入肠内肾排出体外“胆红素的肠肝循环”6.8mol/L/日

65结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出胆红素的肠肝循环

66胆红素正常代谢示意图

67两种胆红素的比较非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应

68明确以下几个问题非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素尿胆原→尿胆素（随尿液排出）尿胆原→粪胆素（随粪便排出）

69△黄疸分类按病因学分类按胆红素性质分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸

70★病因、发生机制及临床表现一〕按病因学分类1、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸

71黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性胆红素生成过多溶血性肝性处理胆红素能力下降肝细胞性肝后性胆红素排泄障碍梗阻性

72衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性

73溶血性黄疸病因：先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血以及蚕豆病、伯氨喹、系统性红斑狼疮等引起的溶血非免疫性溶血性贫血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、蛇毒、败血症、毒蕈中毒等

74溶血性黄疸发生机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合与排泌能力溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能非结合胆红素在血中潴留出现黄疸

75非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制特　点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原

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77溶血性黄疸临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒急性溶血时可有寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾功能衰竭慢性溶血多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度贫血

78临床表现急性溶血血红蛋白尿粪便颜色深黄色皮肤颜色浅柠檬黄色

79溶血性黄疸实验室检查：TB↑，以UCB增加为主，CB基本正常由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，排至肠道尿胆原↑，粪色加深肠道尿胆原↑，重吸收至肝内者也增加，血尿胆原↑血尿胆原↑，可从肾排出，尿尿胆原↑尿胆红素(－)急性溶血时，尿HB(+)，隐血试验(+)

80肝细胞性黄疸病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原发性肝癌、钩端螺旋体病等

81肝细胞性黄疸发生机制：血中非结合胆红素增加：由于肝细胞损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低血中结合胆红素增加：－肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并返流入血－肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血－毛细胆管及胆小管通透性升高，胆汁入血－胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞压迫而致阻塞，致胆汁返流

82非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制特　点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素

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84肝细胞性黄疸临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄，伴轻度皮肤瘙痒原发病表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水，甚至昏迷

85尿液颜色深黄粪便颜色变浅或正常皮肤颜色浅黄或深黄临床表现

86肝细胞性黄疸实验室检查：血液：TB↑，UCB、CB均↑尿液：尿胆原↑(轻度)胆红素：(+)粪便：粪胆原正常或减少;颜色正常或变浅不同程度肝功能异常

87胆汁淤积性黄疸病因：肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样结石、癌栓、毛细胆管性肝炎、原发性胆汁性肝硬化肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性黄疸等肝外性：肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、肿瘤所致，总胆管结石、胰头癌为多见

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89胆汁淤积性黄疸发生机制：胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张→小胆管和毛细胆管破裂→CB返流入血肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起

90胆总管阻塞肝内胆管阻塞胰头癌

91非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制特　点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素

92衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素1.胆红素增加2.肾脏尿胆元正常或减少尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素排泌障碍胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损

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94胆汁淤积性黄疸临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，呈黄绿色，伴皮肤瘙痒心动过缓尿色深粪便颜色变浅或呈白陶土色

95尿液颜色深黄粪便颜色白陶土色皮肤颜色深黄或黄绿临床表现

96胆汁淤积性黄疸实验室检查：血：TB↑，CB↑尿：尿胆红素(+)，尿胆原↓或(－)粪便：粪胆素↓或消失血清碱性磷酸酶↑

97先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷

98Gilbert综合征肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍葡萄糖醛酸转移酶不足使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常

99Crigler-Najjar综合征肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显增多由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclearjaundice)，见于新生儿

100Roter综合征肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常

101Dubin-Johnson综合征肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素增高口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒

102各种黄疸的常见临床特征溶血面色苍白、身体乏力、头昏肝炎发烧、疲乏、食欲减退结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深

103肤色饮食、药物病程体征的影响因素

104胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝细胞型17.1-17120%-50%阻塞性>171>50%

105胆红素升高原因：生成过多摄取、结合和排泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常

106黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型

107血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)

108血液常规检验（RoutineBloodTest）球型红细胞　　　　　　　镰刀型红细胞　　　　　　　疟原虫血细胞分析仪　　＋　　血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断

109尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋　　　尿胆红素－尿胆原　　　　＋尿胆红素　　＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断

110★三种黄疸的实验室鉴别血清尿液粪色总胆红素非结合胆红素结合胆红素CB/TB尿胆原尿胆红素溶血性↑↑↑正常或轻度<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝细胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋变浅或正常胆汁瘀积性↑正常或轻度↑↑↑>50-60%（－）＋＋＋浅，陶土色

111辅助检查B超：肝内外阻塞X线腹部平片，胆道造影ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病。PTC经皮肝穿刺胆管造影：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围。放射性核素检查198金或99锝肝扫描肝穿刺、腹腔镜CT：肝内外阻塞核磁共振：对肝脏的占位性病变较CT为优。胰胆管造影（MRCP）：无创显示胆管形态结构。

112伴随症状伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌

113伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌伴皮肤瘙痒:胆汁淤积

114问诊要点确定是否黄疸黄疸的起病黄疸的伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响

115有无黄疸？游离或结合升高？临床＋肝功能检查定性诊断定位诊断定因诊断肝内、肝外淤胆？影像学检查：肝内和/或肝外胆管扩张病因学诊断↓↓↓鉴别诊断确定梗阻的位置、程度和原因

116诊断和鉴别诊断（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

117诊断和鉴别诊断（2）体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）

118诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查

119实验诊断病例（Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。张某，女，32岁，为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。

120实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析

121黄疸的实验室鉴别诊断项　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝细胞性　　　胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白

122影像学检查ImagingTestB超检查CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

123肝穿刺活检LiverBiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

124黄疸病人的诊疗路径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否

125总结发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸

126思考题1．黄疸的定义？2．三种黄疸的发病机制及临床表现？

127思考题试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点肝硬化患者黄疸的实验室检查特点因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查）直接和间接胆红素的区别溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别名词解释：黄疸；隐性黄疸；Dubin-Johhson综合征；胆红素的肠肝循环

128病例分析女性57岁主述：腹胀、腰围增大、尿少1月余过去史：无肝炎或血吸虫感染史体检：巩膜黄染；移动性浊音（+）MRI:肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶