诊断学 恶心呕吐呕血便血腹痛ppt要点

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1、恶心呕吐呕血便血腹痛温州医学院附属一医消化内科陈旭艳第十节恶心与呕吐一.病因反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐神经性呕吐1.反射性呕吐（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。1.反射性呕吐（2）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。2.中枢性呕吐

2、（1）神经系统疾病：颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。颅脑损伤；如脑挫裂伤或颅内血肿。癫痫，特别是持续状态；2.中枢性呕吐（2）全身性疾病：如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。药物：如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐2.中枢性呕吐（3）精神因素：胃肠神经症、癔症、神经性厌食等3.前庭障碍性呕吐伴听力障碍、眩晕等耳科症状迷路炎梅尼埃病晕动病二.临床表现呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后

3、孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。二.临床表现呕吐与进食的关系：餐后近期呕吐特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。二.临床表现呕吐的特点精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。二.临床表现呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致

4、三.伴随症状（1）伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。三.伴随症状（2）伴眩晕、眼球震颤者；见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等。则呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女；且呕吐在早晨者应注意早孕。四.问诊要点①呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征；呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病

5、或梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量；四.问诊要点②发作的诱因，如体位，进食，咽部刺激等诱因·。③伴随的症状，已如前述。④诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。第十一节呕血定义呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。病因（一）消化系统疾病1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌、食管炎、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（M

6、allory-Weiss）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison综合征)、胃血管异常如恒径动脉综合征(Dieulafoy病)等亦可引起呕血。3.门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃炎出血病因（二）上消化道邻近器官或组织的疾病如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。病因（三）全身性疾病1.血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜

7、、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。2.感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。3.结缔组织病系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。4.其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。病因如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，