恶心、呕吐、呕血、便血

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1、恶心、呕吐、呕血、便血恶心nausea呕吐vomiting恶心上腹部的一种特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐胃或部分小肠内容物通过食管、口腔排出体外的一种反射性动作。病因1、反射性呕吐咽部受到刺激胃、十二指肠疾病肠道疾病肝胆胰疾病腹膜及肠系膜疾病其他疾病病因2、中枢性呕吐神经系统疾病颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫全身性疾病药物中毒精神因素m发病机制三阶段：恶心、干呕（vomiturition）、呕吐反食呕吐中枢位于延髓神经反射中枢（呕吐中枢）：消化道、大脑皮质、内耳前庭

2、、冠状动脉、化学感受器位于延髓外侧网状结构的背部化学感受器触发带：化学物质、药物、内生代谢产物延髓第四脑室的底面临床表现呕吐时间晨起----早期妊娠尿毒症慢性酒精中毒功能性消化不良鼻窦炎晚上或夜间----幽门梗阻呕吐与进食的关系进餐中、餐后即刻呕吐----幽门管溃疡、精神性呕吐餐后1h以上呕吐----胃张力下降、胃排空延迟延迟性呕吐餐后较久、数餐后呕吐----幽门梗阻餐后近期呕吐，集体发病----食物中毒临床表现呕吐的特点精神性呕吐----恶心轻或无颅内高压性呕吐----恶心轻或无，喷射性呕吐物的性质发酵、腐败气味--

3、--胃潴留粪臭味----底位小肠梗阻不含胆汁----梗阻平面在十二指肠乳头以上含多量胆汁----梗阻平面在十二指肠乳头以下大量酸性液体----胃泌素瘤、十二指肠溃疡无酸味----贲门狭窄、贲门失弛缓症咖啡渣样----上消化道出血伴随症状腹痛腹泻－－急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒右上腹痛及发热、寒战或黄疸－－胆囊炎或胆石症头痛及喷射性呕吐－－颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤－－前庭器官疾病应用药物－－抗菌药物、抗癌药物已婚育龄妇女－－早孕问诊要点起病情况病因诱因、缓急、过去史、月经史呕吐的时间、呕吐物

4、的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含胆汁、量发作诱因体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状剧烈头痛高热、意识障碍剧烈腹痛贫血、浮肿、尿异常腹泻加重缓解因素诊治情况检查要点体检腹部为重点发热、呼出气味、黄疸神经系统实验室检查呕吐物检查血、尿、大便常规、生化、脑脊液检查其他钡餐内镜B超腹部透视呕血hematemesis定义是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别呕血与咯血的鉴别:病因一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病

5、：病因二、消化系统临近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病结缔组织病其他：尿毒症、肺心、呼衰、肝功能衰竭等常见原因1、消化性溃疡2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌食管曲张静脉出血临床表现呕血与黑便1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、呕出血的颜色及性状：量的多少、停留时间、部位血红蛋白+胃酸→酸化正铁血红蛋白黑便临床表现失血性周围循环障碍：不仅仅和出血的量相关10-15%20%以上30%以上血液学改变：1-2天其他：氮质血症、发热伴随症状上腹痛：中青年、周期性、节律性

6、——消化性溃疡老年、无规律性、消瘦、贫血——胃癌肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP明显升高——肝癌伴随症状黄疸（Juandice）：寒战、发热、腹痛、呕血——肝胆疾病发热、皮肤出血倾向——感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等问诊要点确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：患者的一般情况：过去史：溃疡症状史、肝病史

7、、长期服药史等便血hematochezia简介定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血的颜色：便血与黑便：隐血：occultblood病因上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾病：小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等临床表现便血的颜色：部位、量、速度、停留时间下消化道：量多→鲜红；时间长→暗红色色鲜红、粪便表面或便后——肛门肛管上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物→硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油——柏油便（tarrystool）动物血、猪

8、肝——黑色，但隐血阳性铋剂、铁剂、炭粉、中药——黑色，但隐血阴性便血与粪便的关系：隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物→硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。