恶心、呕吐,呕血、便血

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1、恶心呕吐恶心：是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓及血压下降等迷走神经兴奋的症状；呕吐：是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的现象。恶心与呕吐恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。常见病因（一）反射性性呕吐1．咽部遭受刺激时(咽部炎症、咳嗽、吸烟等)，常易发生呕吐。此外，心肌梗死、犀利衰竭、休克、泌尿系结石、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、青光眼等也可引起呕吐。2

2、.胃源性呕吐当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食6～8小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。3．腹部疾病引起的反射性呕吐各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。常见病因（二）中枢性呕吐中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不

3、适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1．颅内压增高呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2．药物或毒素直接刺激呕吐中枢如吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（三）精神性呕吐多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。临床表现1.呕吐的时间：晨起、晚上或夜间、乘车、飞机等

4、；2.呕吐与进食的关系：进餐时或餐后即刻呕吐、餐后一小时以上、餐后较久或6小时以上、餐后骤起呕吐腹泻；3.呕吐的特点4、呕吐物的性状5.呕吐对机体的影响伴随症状1、伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压；2、伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等；3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症；4、伴听力障碍、眩晕及眼球震颤等多见于前庭器官疾病；5、育龄妇女呕吐伴停经多为妊娠反应。恶心呕吐的问诊要点（一）起病情况、相关病史（二）临床特点（三）影响因素（四）诊疗经过（五）伴随症状呕血呕血(hematemesis)

5、是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血的三大原因（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血;（3）急性胃粘膜病变及胃癌。呕血的病因1．食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2．胃及十二肠疾病消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3．肝、胆、胰腺疾病肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。4．血液系疾病如再生障碍性贫血、急性白

6、血症等。5．其它如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现呕血与黑便：呕血前患者大多有上腹不适、恶心，继之呕出血性胃内容物。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。失血性休克：出血量约占总血容量的10％以下，即＜500ml：脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，可有轻度头昏、乏力、畏寒。出血量

7、占总血容量的20％，即1000ml左右：有出冷汗、四肢厥冷、脉搏细速，血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现。临床表现血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，3-4小时后，由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；发热：多数患者在出血24小时内出现发热，一般体温不超过38.5摄氏度，可持续3-5天；氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，无继续出血3-4天降至正常。呕血的问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕

8、出的假性呕血。1．呕血与咯血的鉴别2．呕血的伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药