调查表2-3医疗机构调查表

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1、调查表2：医院基本情况调查表医疗机构代码：42016921——6调查日期：2012__年3___月30___日1.医院基本情况1.1医院全称：湖北省荆州市第三人民医院；1.2医院等级：___1___1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；1.3医院类别：__1____1综合医院，2专科医院，3中医院，4保健院，5其他；1.4床位数（张）：_730____；1.5年出院人次：__19361____；1.6年门、急诊人次：__369724_；1.7职工人数（人）：_866__；1.7.1医生人数（人）：_288_，1.7.2护理人员数（人）：_360_

2、___人，1.7.3其他卫技人员数：_83人。2.医院感染管理科基本情况2.1医院感染管理组织是否建立：__1___1是，2否；2.2医院感染管理科组织结构：医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室医院感染监控员3.医院感染科工作人员情况：序号姓名性别年龄职称职务学历工作年限去年参加消毒院感培训次数国家级省级市及以下1张爱萍女50主任护师主任大专301112杨琼女48主任护师副主任大专261113陈燕女47主管护师干事大专2511调查人员：_张爱萍审核人员：________注：机构代码为国家统一组织机构代码；7调查表3医院重点科室及设施基本情况调查表医

3、疗机构代码：42016921——6调查日期：2012__年3___月30___日1.医院消毒供应中心(CSSD)基本情况1.1CSSD是否集中：_2___1是，2否。1.2布局是否合理：__2__1是，2否。1.3CSSD是否接近手术室：__2__1是，2否。1.4CSSD是否与手术室有物品专用传递通道：_2___1是，2否。1.5医疗器械去污染的程序及所占比例：1.5.1消毒→清洗→灭菌，所占比例%；1.5.2清洗→消毒→灭菌，所占比例%；1.5.3清洗→消毒，所占比例10%；1.5.4清洗→灭菌，所占比例90%；1.6医疗器械清洗方法及所占比例：1

4、.6.1手工清洗所占比例：80%；1.6.2机器清洗所占比例：20%；1.7CSSD洗涤用水的种类（多选）：___1__1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸馏水。1.7.1去离子水是否定期监测电导率____1是，2否。1.8CSSD是否有以下包装材料：1.8.1硬质容器：__1__1是，2否；1.8.2一次性医用皱纹纸：__2__1是，2否；1.8.3纸塑袋：__1__1是，2否；1.8.4纸袋：_2___1是，2否；3.8.5无纺布：__2__1是，2否；1.8.6纺织品（布）：_1___1是，2否；1.8.6.1使用前是否进行高温洗涤/脱脂去浆处理

5、：_1___1是，2否；1.8.6.2平均使用寿命：___60____次；1.9消毒灭菌监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件：__1__1是，2否。2.灭菌设备基本情况（包括全院）7灭菌器名称型号容积(L)使用科室启用日期灭菌物品的种类监测方法监测周期注：1.包括全院所有各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名＋商品名。2.可另附页。3.感染性疾病科基本情况73.1感染性疾病科病房：3.1.1是否按病种划分区域：_1___1是，2否；3.1.2是否有负压病房：_2___1是，2否；3.1.3是否有空气处理设备：__1__1是，2否。3.1.4手卫生设施：

6、3.1.4.1是否有非手触式水龙头：__2__1是，2否；3.1.4.2洗手用品的种类：__2____1香（肥）皂，2洗手液，3其他；3.1.4.3干手用品种类：__2___1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；3.1.4.4是否有速干手消毒剂：__1__1是，2否。3.2肠道门诊基本情况：3.2.1是否专职：_1___1是，2否；3.2.2是否专室：__1__1是，2否；3.2.3是否专厕：__1__1是，2否。3.2.4手卫生设施：3.2.4.1是否有非手触式水龙头：_2___1是，2否；3.2.4.2洗手用品的种类：__1__2__1香（肥

7、）皂，2洗手液，3其他；3.2.4.3干手用品种类：_1__2__1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；3.2.4.4是否有速干手消毒剂：_1___1是，2否。3.3发热门诊基本情况：3.3.1是否有空气处理设备：__1__1是，2否。3.3.2手卫生设施：3.3.2.1是否有非手触式水龙头：_2___1是，2否；3.3.2.2洗手用品的种类：___2___1香（肥）皂，2洗手液，3其他；3.3.2.3干手用品种类：__2___1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；3.3.2.4是否有速干手消毒剂：_1___1是，2否。4.内镜室基本情况4

8、.1内镜总数(件)：______；4.1.1其中消化内镜数(件)：______；4.1.2呼吸