江西省康复医疗机构调查表.

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1、附件1江西省康复医疗机构调查表医疗机构全称：详细地址：一、医疗机构情况：说明：有则打“√”二、康复医学科基本情况：说明：有则打“√”医院性质公立（）；民营（）综合性医院：三级（）；二级（）；一级（）专科医院：康复（）；妇幼（）；中医（）；精神（）；皮肤（）；结核（）；老年（）；其他（）医院编制床位数张医院开放床位数张医院床位使用率%医院年门诊诊疗人次医院年住院人次科室名称成立具体年份门诊○有○无使用面积（㎡）病区○有○无○兼用使用面积（㎡）康复评定室○有○无○兼用使用面积（㎡）物理治疗室○有○无○兼用使用面积（㎡）作业治疗室○有○无○兼用使用面积（㎡）言语治疗室○有○无

2、○兼用使用面积（㎡）传统康复治疗室○有○无○兼用使用面积（㎡）康复工程室○有○无○兼用使用面积（㎡）心理康复/咨询室○有○无○兼用使用面积（㎡）江西省康复医疗机构调查表8江西省康复质量控制中心2014年大体业务指标编制床位张；实际开放床位张；住院人次平均住院日床位使用率门诊诊疗人次门诊患者人均诊疗费用总业务收入住院患者人均住院费用药品比例填表时间：年月日填表人姓名：联系电话：手机号码：注：如医院无康复医学科请在“科室名称”栏中填写“无”。以下内容无须填写即可完成。江西省康复医疗机构调查表8江西省康复质量控制中心三、康复医学科从业人员情况：1、医师情况姓名性别年龄学历学位

3、毕业院校及专业参加康复医学专业培训情况（名称/时间/地点）职称及专业执业类别执业范围从事康复工作年限注：职称专业请对照专业技术资格证书填写；执业类别和执业范围请对照医师执业证书填写；康复医学专业培训情况，指毕业后继续教育，包括进修、短期培训班及科内培训，请注明培训名称、时间期限及地点。江西省康复医疗机构调查表8江西省康复质量控制中心2、治疗师情况：姓名性别年龄学历学位毕业院校及专业参加康复医学专业培训情况职称及专业实际工作岗位（运动、作业、言语、吞咽、理疗、针灸、推拿等）可多选填从事康复工作年限注：职称专业请对照职称资格证书中的“从事专业”填写；康复医学专业培训情况，指

4、毕业后继续教育，包括进修、短期培训班及科内培训，请注明培训名称、时间期限及地点。江西省康复医疗机构调查表8江西省康复质量控制中心3、护士情况：姓名性别年龄学历学位毕业院校及专业参加康复医学专业培训情况职称及专业执业资格执业范围从事康复护理年限注：职称专业请对照职称资格证书中的“从事专业”填写；康复医学专业培训情况，指毕业后继续教育，包括进修、短期培训班及科内培训，请注明培训名称、时间期限及地点。江西省康复医疗机构调查表8江西省康复质量控制中心四、康复医疗服务（有则打“√”）康复诊疗范畴（可多选）注：请按照实际构成比重的顺序分别填上1、2、3…（）骨与关节肌肉伤病（）神经

5、损伤（）心肺康复（）疼痛（）老年病康复（）脑瘫（）其他（具体说明：）临床早期介入能力及与临床相关专科合作能力○直接收治（脑卒中、脑外伤、脑炎、脊髓损伤、骨折、关节损伤、神经损伤、软组织外伤、关节炎、疼痛）急性期患者○参与（神内、骨科、脑外、儿科、ICU、风湿等）科室查房并有权提出康复处置意见○接受相关临床科室会诊，并提供（脑卒中、脑外伤、脑炎、脊髓损伤、骨折、关节损伤、神经损伤、软组织外伤、关节炎、疼痛）早期床边康复服务，或接受临床早期患者转科处置○接受相关临床科室会诊，提供康复科内康复医疗服务，接受稳定期患者转科治疗开展的康复评定项目○伤病诊断○肢体运动功能评定○活动

6、和参与能力评定○生存质量评定○运动及步态分析○平衡测试○作业分析评定○言语及吞咽功能评定○心肺功能评定○心理测验○认知感知觉评定○肌电图与临床神经电生理学检查等开展的康复治疗项目○理疗○运动治疗○作业治疗○言语治疗○吞咽治疗○康复工程○心理治疗○认知治疗○传统康复○康复护理计划开展双向转诊工作○与上级康复机构（名称：）签订了转诊合同，定点转诊患者，2014年共转诊例患者。○与下级家康复机构（名称：1.2.3.4.5.）签订了转诊合同，定点转诊患者，2014年共转诊例患者。○未签订转诊合同，偶尔通过电话联系转诊患者。○未签订转诊合同，也基本未转诊过患者，通过家庭/社区/出

7、院康复计划，指导患者家庭康复。○仅仅完成本科室内康复医疗，暂时未开展转诊工作，也无出院计划及家庭康复服务延伸。2014年康复医疗业务总量各类康复评定人次运动疗法人次作业疗法人次言语治疗人次认知治疗人次矫形器运用人次吞咽治疗人次理疗人次针灸推拿人次2014年康复医疗实际收费情况运动疗法元/小时次；作业治疗元/小时；言语治疗元/小时；认知训练元/小时；吞咽功能训练元/小时；针灸元/次；推拿元/人次；2014年康复医疗质量控制各类康复专业人员工作职责○有○无；常见病种康复诊疗常规：○有○无；各类康复技术操作规程○有○无；康复治疗区感染管理规范○