爱爱医资高血压治疗新策略--“SELECT”优化治疗徐成斌教授文章(5

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高血压治疗新策略““SELECT”优化治疗北京大学人民医院徐成斌高血压是遍及五大洲的高发性慢性疾病，危害甚大。我国高血压崽者逐年增多，口前全国成人高血压患者至少有16亿。原发性高血压是多种心脑血管病的危险因索，也是加剧肾脏损害、心力衰渴及死亡的常见病因。随着高血压和关研究的不断开展，其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）重新修订高血压治疗指南，再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指HI,高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的，其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方而，要点可概括为"SELECT”六个要点。S平稳降压（SmoothReduction）平稳降圧是高质量降圧的重耍内容，主要指24小时控制血圧平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以降低心血管事件。动态血压研究显示，与波动性降压相比，24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚，保护靶器官。要达到平稳降压和控制晨峰现象的冃的，在选择药物时，需使用血药浓度谷峰比＞50%的降压药物，如贝那普利（洛汀新®）谷/峰比值:收缩压69.6%（图1）,以控制服药后18〜24小时血压水平。现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）、长效钙离子扌吉抗剂（CCB）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及长效 B受体阻滞剂都可使用。另外，将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该日的的方法之一。图1：24小时动态血压趋势图证明：贝那普利（洛汀新@）谷/峰比值:收缩压69.6%M）后疗-S1012（416IB202224246宸HME早期降压（EarlyReduction）早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血压处于正常髙值（或高血压前期）的患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。TROPH研究显示，血压130-139/89mmHg病人，采用坎地沙坦与安慰剂纽•对照治疗2年，停药后观察2年。结果2年血压升高2.0/1.ImmHgo2年高血压发生率药物组13.6%,安慰剂组40.4%,相对危险减少66%,P=0.001,4年时高血压发生率53.2%比63.0%,P=0.007；说明4年内约有2/3的血压为正常,高值（或新高血压前期）病人发展成高血压，2年内只需治疗4位高值前期病人就能预防1位发展成高血压，其意义是显然的。 另一方面对于己确诊高血压患者，耍尽早降压达标。VALUE研究显示，使用以纟颉沙坦或氨氯地平为基础的药物治疗方案，6个月内血压达标的亚组与未达标的亚组相比，致死及菲致死性心脏事件、致死及菲致死性卒屮、全因死广、心肌梗死和心衰住院发生危险都显著降低。L长期降压(Long-termReduction)高血压是病程长达数十年的慢性疾病，只有对患者进行长达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，这已被大量研究所证实(表1)。而且，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。表1多项研究显示，长期使用降压药物才能显著降低心脑血管事件及死亡危险 药物试验观察（年）终点绝对危险下降ARR%相对危险下降RRR%雷米普利HOPE4.5CVD.卒中.MI3.822氨氯地平ALLHAT5MI无明显差异非洛地平HOT3.8最佳BP较好硝苯地平INSIGHT5CVD.卒中MI0.58收缩期高血压氯囉酮SHEP5总卒中NA35老年人ACEI+CCBSTOP-24CVD00肾脏病贝那普利AIPRI3血肌肝倍增和需要透析53贝那普利ESBARI3.4血清肌肝加倍，ESRD或死43贝那普利/氯沙坦ROAD3血肌肝增加1倍，ESRD或死亡E有效降压(EffectiveReduction)许多大型临床试验显示，高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。Lewington等对61项前瞻性观察研究的荟萃分析显示，平均收缩压下降2mmHg,就可使缺血性心脏病死亡危险降低7%,脑卒中死亡危险降低10%。而且，越来 越多的证据显示，危险下降的主要决定因索是降压治疗所达到的血压靶标值。ESH/ESC2007高血压治疗指南指出：对丁•所有高血压患者，降压冃标为140/90mmHg以下，而对丁•高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等，血压应至少降至130/80mmHg以下。C联合治疗（CombinationTherapy）现有降压药物中，除a受体阻滞剂缺乏长期人规模循证医学证据外，其他5类降压药物（利尿剂、B受体阻滞剂、ACERARB和CCB）都可作为降压治疗起始用药和长期维持用药。但是，各种单药治疗的降压幅度均为10mmHg左右,多数患者难以达标。尤其对于高危或极高危患者，血压靶标值较低，难以达到。因此，大多患者需联合使用2种或2种以上降压药物治疗，这已成为当今高血压治疗的主流策略。针对严重收缩期高血压患者的降压疗效的SELECT研究比较了贝那普秋洛汀新）和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示，联合治疗使血压下降更显著（图2）。且联合治疗时患者血压反应率、控制率显好于单药治疗。而且，与单用氨氯地平相比，加用贝那普利后，CCB相关新发外周水肿发生率减少咼达60%（图3）。 联合治疗血压下降显著联合治疗组对比氨氯地平及洛汀新⑧单药治疗图2SELECT-COMB研究：意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压和舒张压距基线的变化贝那普利有效避免CCB引起的水肿新发外周水肿：联合治疗组低于单用氨氯地平组8642痂发外周水肿减少60%3.8%洛汀新+氨氯地平9.4%氨氯地平JClinHypertens.2005:7:641-646图3贝那普利有效避免CCB引起的水肿ASCOT临床研究入选19,257名髙血压患者，其高血压部分为ASCOT-BPLA长效氨氯地平土高组织亲和力培味普利与阿替洛尔土节氟噬嗪比较，结果显示 CCB±ACEI比B■阻滞剂土利尿剂主要终点菲致死心肌梗死+致死性冠心病降低10%(P=0.105),心血管死广下降24%(P=0.0010),全因死广下降11%(P=0.0247),冠脉事件下降13%,致死及非致死脑卒中下降23%(P=0.003)其他如新发糖尿病下降30%(Pv0.001),新发肾功能损害下降15%(P=0.0187)。降脂部分ASCOT-LLA结果显示，降压基础上3.3年时降脂部分因阿伐汀他组与安慰剂组，病人显著获益，提前近2年结束，主耍终点非致死心梗和致死性冠心病下降36%,致死与非致死脑卒屮下降27%,提示降压加降脂获益更大。T总危险治疗所有相关的可逆性危险因素(TotalRiskReduction)ESH/ESC2007高血压治疗指南再次强调，高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害，所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗，还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。例如，对于非糖尿病的晚期肾功能不全患者，使用贝那普利治疗可获得显著的降压以外的肾脏保护益处，这已被我国学者侯、张教授等在2006年《新英格兰医学杂志》上发表的ESBAR1研究结果所证实。该研究显示，患者的使用降压药物种类和百分比无统计学差界，在平均3.4年的研究期间,3组患者的收缩压、舒张压进行性降低，两组患者和2纽•的两个亚纽.患者血压降低程度相似。但贝那普利可使这类晚期肾功能不全患者的主要终点(肌酹倍增、ESRD、死亡)减少43%、蛋白來水平降低52%。此外，根据患者合并危险因素情况，使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物，都属于总危险治疗策略。小结随着循证医学的不断发展与完善，对高血压及其相关危险因素和伴随疾病的研究提示，需对高血压患者的心血管事件及死广风险进行评估，区分出低、屮、高及极高危患者，在治疗上采取控制总危险策略——不仅控制高血压本身，还要 逆转所有危险因素，这是降低心血管事件及死亡危险的关键。总之，临床工作者在面对高血压患者时，要进行个体化危险评估，记住“SELECT”治疗的六大要点一稳(Smooth)、早期(Early)、长期(Long-term)、有效(Effective)x联合(Combination)和总危险治疗(TotalRiskReduction确定血压靶标值、降压药物优化组合及与其他调脂.抗血小板等药物的联用，针对患者的个体化治疗，以最终达到减少心血管事件，降低病残率及死亡率的目的。