缺血性卒中急性期特殊人群血管再通的治疗

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1、缺血性卒中急性期特殊人群血管再通的治疗四川大学华西医院刘鸣教授在“卒屮国家指南论坛”屮指出，目前指南提及的各种治疗措施，只有I/A类推荐措施才被公认为疗效确定，其余措施均存在争议或有一定程度的不确定性，需要进一步研究加以证实，并需要临床医生根据患者情况进行个体化处理。刘教授就目前缺血性卒中诊治中几个热点话题进行了阐述，并提出两个理念，即预后不良H临床治疗应不同，研究进展H临床实践应改变。意识障碍是溶栓禁忌证吗？目前关于意识障碍者可否接受溶栓治疗尚无充分证据，各国指南亦均未明确指出意识障碍者可否接受溶栓治疗。临

2、床中常采用国立卫生研究院卒屮量表（NIHSS）评分及脑梗死面积来指导溶栓患者选择。美国指南未明确提出NIHSS评分上限，指出评分＞22分者多预后不良。欧洲指南不推荐NIHSS评分＞25分者接受溶栓治疗，且大多数临床试验排除了NIHSS评分V4分者。综合上述指南，考虑対NIHSS评分在5〜25分的患者可予溶栓治疗，而此范围包括了一部分轻度意识障碍的患者。轻度意识障碍可能不是溶栓禁忌，而对昏迷患者一般不行溶栓治疗。临床应根据指南推荐的溶栓适应证、禁忌证选择患者。心源性卒中是溶栓禁忌证吗？心源性卒中患者入院时病情更

3、重，大面积脑梗死或出血转化更常见,预后更差。目前并无证据支持心源性卒中是溶栓禁忌证，指南亦未指出心源性卒中是溶栓禁忌。需注意，如患者病情太严重或神经影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓治疗。心源性卒中急性期是否抗凝，何时开始抗凝？目前，欧美指南都不推荐缺血性卒中（包括•心源性卒中）急性期抗凝治疗。我国指南亦提出，对大多数急性缺血性卒中患者來说，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I/A）。心源性卒中急性期处理原则与其他卒中亚型一致。急性期过后可开始二级预防（如抗凝治疗）。而目前对急性期的定义尚不统一（一般为2周,轻

4、型为1周，重型1个月）。在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后，可较早开始抗凝治疗。而对巫症或神经影像学显示大面积脑梗死的患者，应于数周后开始抗凝治疗（如4周），对不同患者给予个体化处理。进展性卒屮急性期是否应抗凝？进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一，日前国际上大多数专家认为，进展性卒中概念的提出并未改变医生的临床决策。现有研究结果未提示抗凝治疗可使进展性卒中患者获益，指南亦未提及进展性卒中的抗凝治疗。进展性卒中与一般缺血性卒中处理原则相似，是否应予抗凝治疗还需要更多临床研究证实，除非有充分理由（如高凝状态等

5、），一般不予抗凝治疗。后循环梗死溶栓时间窗是否需要延长？与前循环梗死有无不同？部分学者认为后循环梗死患者预后不良，病死率高达70%〜80%,目前没有更好的治疗手段，故提出对后循环梗死需耍延长溶栓时间窗。然而,目前（自磁共振成像广泛应用后）研究证据显示，后循环梗死和前循环梗死在危险因素、病因、预后等方面并无很大差异。我国指南建议，发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重卒屮且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III/C）O目前，对于后循环梗死急性期溶栓治疗并无足够的证据指导临床，对

6、于此类患者是否应延长溶栓时间窗尚缺乏证据，还需要更多临床随机对照研究加以证实。目前其临床治疗总体上与前循环梗死无太大差异，需遵循现有指南。（摘编自医学论坛网）