讲题1-缺血性卒中急性期再灌注治疗---复件.ppt

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1、急性缺血性卒中急性期再灌注治疗缺血性卒中急性期再灌注治疗方法rt-PAIV静脉溶栓治疗1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四个研究及2010年/2014年的4个Meta分析，奠定r-tPA静脉溶栓地位：1996年FDA通过1999年加拿大通过2002年欧洲通过2013年AHA/ASA指南rt-PAIV静脉r-tPA静脉溶栓缺陷在˃4.5h的患者临床净效益大打折扣近期手术、中风、凝血异常限制其使用对大血管闭塞、大的血栓负荷的疗效欠佳在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新闭塞远端MCA近端MCAICA血栓长度≥8mm

2、r-tPA应用2h后血运重建率44.2%30%5.9%0%更好的静脉溶栓剂的开发Tenecteplase和DesmoteplaseTenecteplase是rtPA转基因的形式，Desmoteplase是吸血蝙蝠唾液中发现蛋白酶更强的纤维蛋白原特异性、较长的半衰期，可能诱发更快、更完整的血凝块溶解，更长的治疗时间窗和低出血并发症最近的随机临床试验比较rtPA与Tenecteplase或Desmoteplase与安慰剂的AIS患者取得了好坏参半的结果6ITTTP安全的！大剂量有有效趋势！治疗时间窗3-9h治疗时间窗≤6.0h8治疗时间窗≤4.5h90dmRS≤2:Tene

3、cteplase17%vs.rtPA19%9超声辅助溶栓治疗2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON研究、2012年Meta分析，联合rtPA及2h超声溶栓治疗与单独应用rtPA相比较有更好的血管再通率、改善24h功能的趋势、增加90dmRS≤2的患者比例没有增加出血的风险III期试验正在进行中动脉溶栓动脉溶栓Proact(1998)ProactII(1999)MELT(2003)结果:更高的再通率(66%VS.18%)更高sICH（10%vs.2%）无直接对比IA和IV的随机研究，花费更高桥接治疗桥接治疗:BRIDINGI(1999)RECANALISE(

4、2009)IMSI-III(2007,2009,2013)MRRESCUE(2013)SYNTHESISExpansion(2013)结果:更高的再通率临床结局无阳性结果rt-PAIVIMS-III90dmRS≤2:42.7%vs40.2%90dmRS≤2:76%vs84%SYNTHESIS人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于2013年？机械取栓治疗2009年第一代的机械取栓装置MERCI和PENUMBRA被FDA的批准2012年基于支架原理的第二代取栓装置被FDA批准使用SWIFTTREVO215SWIFT(SOLITAIIEvs.MERCI)TREVO2(TREVO

5、vs.MERCI)TIMI2-369%vs.30%57%vs.31%90天mRS≤258%vs.33%60%vs.37.5%支架取栓原理12345AIS患者标准内科治疗组标准内科治疗+血管内治疗组主要终点事件次要终点事件症状发作4.5-12h影像学证实有前循环大血管闭塞NIHSS≥2无大的梗塞，ASPECT≥6影像学证实有前循环大血管闭塞标准内科治疗：时间窗内rtPA溶栓血管内治疗：主要为支架取栓90dmRS≤2患者比例24h灌注和3天神经功能恢复死亡，症状性颅内出血90dmRS≤2患者比例2015发表取栓研究设计新近取栓研究的一些“技术参数”所有患者均为影像学证实大血管

6、闭塞应用支架取栓率高：82-100%卒中严重程度：中位NIHSS17（IQR13-21）没有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10）使用rtPA率高：73-100%闭塞部位：82%-96%在颈动脉远端及M1起病-股动脉穿刺时间：中位时间范围200-269min（<4.5h）18MRCLEAN：治疗时间窗≤4.5hNEnglJMed.2015;372(1):76-719Therapywindow≤4.5h主要终点:血管内治疗与90天患者功能改善相关NEnglJMed.2015;372(1):76-720与常规治疗相比，校正OR值为1.67(95%CI,1.21-2.30)mR

7、S≤2:Interventionvs.Control=33%vs.19%神经影像结果：血管内治疗组获益更多NEnglJMed.2015;372(1):76-721梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率aOR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组ESCAPE研究：治疗时间窗≤12hESCAPE试验——主要终点23主要研究终点血管内治疗组对照组RR或OR(CI95)AdjRR或cOR(CI95)p值90天mRS得