缺血性卒中急性期抗血小板治疗.doc

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1、缺血性卒中急性期抗血小板治疗2007美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）缺血性卒中急性期治疗指南解析编者按：缺血性卒屮的规范治疗历來受到神经科页生的广泛关注。2007年美国心脏协会（AIIA）/美国卒中协会（ASA）更新了2005年版缺血性卒中急性期治疗指南，从循证医学的角度对缺血性卒中急性期治疗进行了总结。北京安贞医院张茁教授就指南中有关缺血性卒中急性期抗血小板治疗方面的问题做了概述，对缺血性卒中急性期的抗血小板治疗起到促进和规范的作用。卒中的高死亡率和窩致残率是对神经科的巨大挑战,进一步规范缺血性卒中急性

2、期的各项诊治措施是神经科大夫面临的一个求要课题。2007年美国心脏协会（AIIA）/美国卒中协会（ASA）更新了2005年版缺血性卒中急性期治疗指南，从循证医学的角度对缺血性卒屮急性期治疗进行了总结。在缺血性卒中急性期的治疗中，卒中单元和静脉rtPA溶栓仍被认为址最有效的治疗方法。抗血小板治疗同样占有璽要的地位：如何进一步规范并提高阿司匹林的使用率;新型抗血小板药物在缺血性卒中急性期是否令新的证据:是否获得指南推荐等都是大家关注的问题。本文就指南中的相关问题做一简述,希與对缺血性卒中急性期的抗血小板治疗起到促进和规范的

3、作用。1、单一口服抗血小板药物阿司匹林冃前仍是缺血性卒屮急性期唯一有循证医学证据的抗血小板药物。国际脑卒屮试验（1ST）和中国急性脑卒中试验（CAST）评价了缺血性卒中发病48h内应用阿司匹林（1ST平均用药在缺血性卒中发病后19h,CAST则是25h）o1ST将19435例急性缺血性卒中患者分为阿司匹林300mg/d组和安慰剂组,结果显示阿司匹林组14d病死率显著降低（"0.03）,缺血性卒中复发率明显减少（1V0.001）,而出血性卒中则与对照组差异无统计学意义（0.9%比0.8%）:6个月死亡和致残率阿司匹林组显

4、著降低（"0.03）。CAST研究包括21106例急性缺血性卒屮患者，给予阿司匹林160mg/d,共用4周。结果显示阿司匹林组早期病死率显著下降（"0.04），缺血性卒屮复发率下降（"0.01），出院时阿司匹林组的死亡和致残率与对照组相比有下降趋势，但差异未达到统计学意义。据此2007年指南椎荐：绝大部分急性缺血性卒中患者24-48小时内口服阿司匹林（起始剂量325mg）（I级推荐,A级证据）。与2005年指南相比,该指南依据1ST结果增加了起始剂M325mg的推荐，而根据国人的CAST研究，作者认为160吨起始剂最可

5、能也是一种选择。盂要注意的是，24-48小时内并不是指勿小时内不能使用，而是强调脑梗死发生后如果无尽忌症应该尽早使用。如果患者适合溶栓治疗，则仍然首选溶栓，阿司匹林应该在溶栓24小时后使用,H前没有证据溶栓24小时内使用阿司匹林，顾不推荐。抵克力得、氯毗格宙和缓释双喘达莫在缺血性卒中的证据主要來自二级预防，迄今为止上述药物均没有针对缺血性卒屮急性期的研究，因此指南仍然维持了2005年版的推荐:缺血性卒中急性期不推荐单独使用氯毗格宙（Ill级推荐，C级证据），同时学术委员会呼吁尽快开始氯毗格雷在缺血性卒中急性期的研究。一

6、项氯毗榕雷针对急性缺血性卒屮和TIA的研究CASTIA正在进行，预计2008年结束，其结果我门将拭冃以待。2、联合口服抗血小板治疗育证据表明急性冠脉综合症的思者早期皿该联合使用阿司匹林与氯毗格宙，但是该联合治疗方案未在急性缺血性卒中中得到评价,此前的MATCH和CHARISMA研究只评价了联合治疗在二级预防中的疗效。其他抗血小板药物联合治疗方案在急性缺血性卒中也尚未得到评价。因此指南仍指出：不推荐在缺血性卒中急性期联合使用抗血小板药物。3、静脉抗血小板药物糖蛋口Ilb/IIId受体牯抗剂H前在冠心病介入治疗和急性冠脉综

7、合症高危患者应用证据日渐丰富，但其在急性缺血性卒中的应用研究还不尽如人意。2000年的I期剂杲爬坡研究显示缺血性卒屮发作21小时内应用阿昔单抗治疗,症状性脑出血发生率与安慰剂相似,提示安全性较好。2005年针对400例发病6小时内的缺血性卒中想者的II期研究结果显示：阿昔单抗组思者3个月转归有改善趋势，同时症状性颅内出血也有增加趋势。阿昔单抗治疗急性缺血性卒屮的III期临床研究山于出血增加已提前终止，相关数据还未见发表。基于上述研究结果，2007年版指南增加了对糖蛋aIlb/IIIa受体托抗剂的推荐：除了临床试验外，在

8、缺血性卒中的急性期不推荐静脉使用糖蛋白Ilb/IIId受体牯抗剂（III级推荐，B级证据）。综上所述，2007年版缺血性卒中急性期治疗指南仍推荐阿司匹林是冃前唯一有证据的抗血小板药物。尽管指南不推荐氯毗格雷用于缺血性卒中急性期治疗,但是专家组也呼吁尽快进行相关临床试验。糖蛋门Ilb/IIla受体托抗剂由于其出血发生率高而试验被终止