缺血性卒中与缺血性心脏疾病的抗血小板治疗.ppt

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1、缺血性卒中与缺血性心脏疾病的药物治疗张涛脑梗死心源性大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明大动脉粥样硬化的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其他特殊情况缺血性脑卒中病因缺血性心脏病的病因两种疾病的预后缺血性心脏病心绞痛发作心肌梗死死亡(包括猝死)心力衰竭其他血管并发症缺血性卒中肢体运动的功能障碍再次发生缺血或出血的风险死亡其他缺血性疾病的转换缺血性心脏疾病的分类慢性稳定型心绞痛急性冠脉综合征（NSTEMI、不稳定型心绞痛、STEMI）缺血性心肌病型两种疾病的关系相同的病因导致的不同部位的临床表现上游的心脏疾病可

2、导致颅脑缺血性疾病两种疾病常相互转换首发卒中后各时段的死亡原因0102030405060708090100<30d30d–<1y1y–<5y5y–10y30d–10y1y–10y0–10y首次卒中后各时段百分比(%)UndeterminedNonvascularCardiovascularRecurrentStrokeFirstStroke1.HardieKetal.Stroke.2003;34:1842-1846.0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%<30天30天–6个月6个月–1年1–3年3–5年

3、死亡比例(%)未知非血管性心血管再发卒中与首次卒中相关缺血性心脏病药物使用ACEI或ARBΒ受体阻滞剂抗血小板他汀类药物缺血性脑卒中的药物治疗抗血小板治疗抗凝治疗急性冠脉综合征的抗血小板治疗P2Y12受体拮抗剂的使用WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高0510150306090180270360450普拉格雷氯吡格雷天终点事件(%)12.19.9普拉格雷氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险非CABG相关出血HR0.81(0.

4、73-0.90)P=0.0004HR1.32(1.03-1.68)P=0.03↓138事件↑35事件NNT=46NNH=167WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15既往有卒中/TIA病史的患者(N=518)中发生颅内出血的例数氯吡格雷组0（0%）普拉格雷组6（2.3%）(P=0.02)WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15N=13,457事件率(%)HR1.32P=0.03NNT=167HR1.52P=0.01P=0.23P=0.74P=0.002氯吡格雷普拉格雷1.

5、80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%普拉格雷显著增加出血风险既往卒中/TIA的患者服用普拉格雷的临床净获益有害年龄≥75岁和体重<60kg的患者无临床净获益合计≥60kg＜60kg＜75岁≥75岁否是0.512有卒中/TIA病史年龄体重危险(%)+54-16-1-16+3-14-13危险比Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36普拉格雷更优氯吡格雷更优*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血

6、的复合终点WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15*全因死亡、MI、卒中和非致命性、非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点糖尿病亚组分析：与氯吡格雷相比，非糖尿病患者服用普拉格雷无显著临床净获益*WiviottSDetal.Circulation2008;118:1626–1636.WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:2001–2015.普拉格雷总结TRITON-TIMI38研究显示，普拉格雷治疗可减少拟行PCI的ACS患者缺血事件(包括支架内血栓形成)，主要为非致死性心

7、梗/支架血栓。但两组的总死亡率没有显著差异。获益的同时，普拉格雷也显著增加严重出血(包括致命性出血)的风险。普拉格雷在非糖尿病患者、年龄≥75岁的患者、体重<60kg的患者中均无临床净获益。普拉格雷不得用于既往卒中/TIA的患者中。普拉格雷用于ACS的建议替格瑞洛重要临床试验一览名称研究人群治疗与主要结果PhaseIIDISPERSE动脉粥样硬化患者:既往心梗、卒中和外周动脉疾病(N=185)剂量探索：Tica50,100or200mgbid,或400mgqidvs.氯吡格雷75mg/d高于50mgbid或氯吡格雷75mg/d的给

8、药剂量，可达到更高的血小板抑制率DISPERSEIINSTE-ACS,胸痛症状始于48h之内(N=990)Tica90or180mgbid给药，抑制血小板聚集呈剂量依赖性，阳性参比药为氯吡格雷75mg/d已经观察到的不良反应:呼吸困难,低血压,腹泻