缺血性卒中的抗血小板治疗

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1、缺血性卒中的抗血小板治疗仁济医院神经内科徐群Copyright©2002BMJPublishingGroupLtd.Collaboration,A.T.BMJ2002;324:71-86抗血小板治疗研究Copyright©2002BMJPublishingGroupLtd.Collaboration,A.T.BMJ2002;324:71-86Absoluteeffectsofantiplatelettherapyonvascularevents(myocardialinfarction,stroke,orvasculardeath)infivemainhig

2、hriskcategories.动脉(高流速)、静脉(低流速)下血栓形成机理血小板血流动脉TMPGI2血流血小板静脉凝固系血小板在血栓形成中的作用止血时血小板被激活，形态由圆盘状变为圆球形，伪足突起，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集，此为血小板第一相聚集。激活的血小板发生释放反应和花生四烯酸代谢，其中血小板的ADP等物质，可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，构成了初期止血的屏障。血小板在血栓形成中的作用由血小板释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应；血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所；血小板第3

3、因子在凝血过程多个环节中发挥重要作用；血小板合成释放的TXA2和5-HT促使进一步收缩；血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩(血块收缩)，使血栓更为坚固，止血更加彻底。血小板的粘附和激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血小板是血栓形成的关键因素！血小板是血栓形成的关键因素vWF凝血酶胶原蛋白纤维结合素膜改变颗粒分泌GPIIb/IIIa表达多重激活反馈环路GPIIb/IIIa介导纤维蛋白原vWF粘附损伤切变力vWFADP-受体血栓激活聚集血小板斑块破裂血小板粘附血小板激活GPIIb/IIIa表达血小板聚集纤维蛋白原抗血小板药物的机制第一代的

4、抗血小板药物如aspirin，是藉抑制血小板内的cycle-oxygenase-I(COX-1)，以减少血小板分泌thromboxaneA2(TXA2)，减少内源性ADP的释放，达到防止血小板凝集的作用。阿司匹林作用机制抗血小板药物的机制第二代抗血小板药物为thienorpyridins类药物，如ticlopidine和clopidogrel。可抑制血小板表面的ADP受体，而防止血小板凝集。通过选择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集的进程氯吡格雷阻断ADP受体ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板抗血小板药物的机

5、制第三代抗血小板药物为血小板Glycoproteinllb/IlIareceptorblockers，如静脉注射用药abciximab，eptifibatide和tirofiban等。血小板表面的GplIb/IIIareceptor负责与血中纤维蛋白原联结，形成网状凝集的血小板血栓。此为血小板凝集反应的最终通路。抗血小板药物的机制其他：双嘧哒莫（潘生丁）：抑制血小板磷酸二酯酶对CAMP的降解作用，使血小板中的CAMP浓度增高产生抗血小板作用。奥扎格雷钠：抑制TXA2合成酶。卒中抗血小板治疗的总体原则非心源性卒中或TIA（动脉粥样硬化性；腔隙性；隐原性）—抗血

6、小板治疗心源性卒中或TIA—抗凝或抗血小板治疗(抗凝治疗不适用的情况下）抗血小板药物&卒中二级预防——循证依据*versusplaceboAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*versusplaceboAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.Antiplatelettherapysignificantlyreducestheriskofnonfatalstroke*versusplaceboTIA,transie

7、ntischaemicattackAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.reductionintheriskofnonfatalstroke(p<0.0001)23%051015202530AllpatientsPreviousstrokeorTIAAcutestrokeRiskreductionofnonfatalstroke(%)*p<0.0001p<0.0001p=0.0003Antiplatelettherapyforpreventionofvascularevents*

8、versusplacebo.2p<0.00001fo