缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗 ppt课件

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1、缺血性卒中(IS)发生ACS的抗血小板治疗内容IS患者抗血小板治疗现状IS发生ACS后的临床特点及抗血小板治疗的调整策略IS患者的抗血小板治疗以单药治疗为主中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南20102011美国AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；

2、43（2）：154－160FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-76阿司匹林单药(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺血性卒中或TIA后的常规二级预防IS患者长期采用双联抗血小板治疗导致的出血风险远甚于获益DienerHC,etal.Lancet2004;36

3、4:331–37氯吡格雷基础上加阿司匹林获益减少卒中/心梗/死亡/再入院风险出血增多(威胁生命的出血)100%6%联合治疗风险/获益比15.7%vs.16.7%P=0.2442.6%vs.1.3%P<0.0001对于合并ACS的IS患者，中国指南也推荐双抗“不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）”2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：

4、154－160IS患者发生ACS后，疾病特点如何？如何调整抗血小板治疗？临床上存在3种不同情景IS患者溶栓治疗后数小时内发生ACSIS患者院内发生ACSIS患者急性期后发生ACS情景1IS溶栓治疗后数小时内发生ACS例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓，1小时后突发心梗情景1IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不十分清楚MehdirattaM,MurphyC,Al-HarthiA,etal.CanJNeurolSci.2007;34(4):417-20.女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。诊断：原因不明的

5、右MCA卒中综合征。基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。治疗：卒中发作120分钟时接受IVtPA。IVtPA治疗15分钟后，患者突然丧志知觉并且呼吸困难。血压为67/43，心律43。头领CT扫描未发现出血。ECG示ST段抬高。24小时时cTnT升高至35.07。诊断：急性下壁心肌梗死。患者仅接受阿司匹林治疗。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大脑中动脉病例报道情景1根据已报道的一些病例分析和临床研究：相当数量IS/TIA患者存在心腔内血栓，可能是导致MI的根源IS溶栓治疗可能改变血栓大小而导致异位此类患者多为院内死亡，对于有

6、效的治疗措施，目前尚不明确N心腔内血栓n(%)无心腔内血栓n(%)总体IS/TIA患者15140(26%)111(74%)无房颤者12529(23%)96(77%)有房颤者2611(42%)15(58%)SenS,LaowatanaS,LimaJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004;75(10):1421-5.GargA,YaduvanshiA,MohindraKD.NeurolIndia.2010;58(1):112-4.情景2IS患者院内发生ACS例如：脑梗发病3天，住院期间再次发生心梗情景2IS

7、急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素IS急性期的出血转化风险双抗的考量因素ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益部分IS患者急性期短期也可使用双抗情景2IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素IS急性期的出血转化风险双抗的考量因素ACS急性期缺血风

8、险以及双抗带来的获益部分IS患者急性期短期也可使用双抗近9%的IS患者在急性期发生出血性转化PaciaroniM,etal.Stroke.2008;39:2249-2256前瞻性研究，连续性纳