卒中的急性期治疗

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1、急性缺血性卒中的处理首都医科大学附属北京天坛医院中国医学科学院神经科学研究所PhysicistwinsNobelPrizeforMedicine2003PaulC.LauterburSirPeterMansfield使用MRI识别半暗带Partiallyrecovered(MMT:3-4/5)Notrecovered(MMT:0/5)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:5/5)DTItractographymaypredictoutcome.Patient1(outside)

2、Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)卒中治疗6-8HOURS呼叫急诊服务ER卒中小组激活(15分钟)转运时的神经保护药物脑影像给药治疗卒中鸡尾酒完全康复卒中发作二期预防AHA-ASA指南2003：推荐紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高的血压（谨慎）。发病3小时内合适的病人（按照NINDS的入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。其他大多数病人在

3、防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括：1早期移动。2皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。3有感染并发症给予抗生素。4抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。5内外科手段治疗颅内压升高。AHA-ASA指南2003：不推荐溶栓

4、，发病6小时内病人动脉溶栓。GPIIb/IIIa拮抗剂类抗血小板治疗。神经保护治疗。其他，血管内治疗。急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0小时0-3小时3-8小时8-48小时急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GPIib/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0小时0-3小时3-8小时8-48小时急诊卒中评价目的证实病人的损害

5、是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。确定是否采用溶拴治疗。识别急性内科和神经科并发症。确定血管分布和病因线索。鉴别诊断癫痫硬膜下血肿脑瘤意识浑浊状态晕厥中毒/代谢疾病（如低血糖）疑似急性缺血性卒中的评价所有病人脑CT（在大的中心可以考虑脑MRI）心电图血糖血电解质肾功能检查全血细胞计数，包括血小板计数凝血时间（PT）/国际标准化率（INR）活化部分凝血酶原时间（APTT）选择性病人肝功能检查毒物筛查血酒精测定妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析（如果怀疑低氧血症）腰穿（如果怀疑SAH，且CT未

6、发现血）脑电图（怀疑癫痫）使用rtPA病人的特点诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时，距症状初始＜3小时既往3个月内，无头部创伤和卒中既往3个月内，无心梗既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内，无重大手术既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使

7、用抗凝剂，INR≤1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围血小板计数≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益影像检查：4P脑实质半暗带灌注血管影像多模式CT：梗死大小、损害进展CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理弥散加权像(DWI)灌注加权像(PWI)梯度回波像(GRE)数字减影血管造影（DSA

8、)：再通分级双功能超声经颅多普勒(TCD)：动脉血流量单光子发射计算机断层(SPECT)：残留CSF其他实验室检查MMP-9：斑块稳定性栓子标志急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GPIib/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0小时0-3小时3-8小时8-48小时静脉溶栓（IVT）0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10％的剂量在1分钟一次性给完收住ICU