关于髌骨骨折治疗的见解

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1、关于離骨骨折治疗的见解【关键词】離骨骨折；治疗；见解doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.077離骨是全身骨骼屮最人的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，有传导并增强股四头肌力、维护膝关节稳定及屏障性保护股骨驟部的作用。W#折约占•所有骨折的1%,经常发生在20〜50岁的人群中，男性的发病率儿乎是女性的2倍^[1]o大部分離骨骨折为直接和间接暴力联合所致。直接暴力多因外力直接打击在髓骨上，如撞伤、打击伤等，故多为粉碎性，其離前腱膜及離两侧腱膜关节囊多保持完好。间接暴力多

2、由于股四头肌猛力收缩而形成牵拉性损伤，多造成離骨横行骨折，移位大，離前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。在高能量损伤中，離骨骨折的患者应査看有无潜在鞭关节脱位及股骨颈是否骨折，股骨远端及胫骨近端冇无损伤。離骨骨折所造成的主要影响为仲膝装置连续性丧失、潜在的離骨关节配对失调，故人多数懺骨骨折都需手术治疗^[2]o笔者所在医院对大最懺骨骨折病例的随访发现，只要是離骨骨折达到较好的解剖复位，较坚强的固定，并结合早期的功能锻炼，均能获得较好的恢复效果。1临床症状及体征離骨骨折系关节内骨折〈sup〉[3]o

3、骨折后大量积血，離前皮肤淤血肿胀，严重时皮肤可产生水泡。離骨触诊明显压痛、骨折线的间隙是骨缺损或骨折块移位的依据。直接损伤产牛•膝关节周围的疼痛、肿胀、股四头肌减退，如伴有卞肢内旋或外旋，则提示存在其他损伤，離骨骨折时，如不能伸膝，则表明内外侧支持带撕裂。2影像学检杏常规拍摄标准体位的膝关节正侧位X线片，对可疑離骨纵行或边缘骨折须拍轴位证实，必要吋可行CT检查。在侧位X线片上，必须包含胫骨近端，以排除胫骨结节处的韻韧带撕脱骨折。3骨折的分型与治疗方案按照0TA分型^[4]：(1)A型关节外骨折：伸膝装

4、置撕裂，需手术治疗；(2)B型波及部分关节面：仲膝装置完整，如垂直纵向骨折，可行保守治疗；若冇关节不稳或迟发性脱位可能，可行手术治疗；(3)C型波及关节面、伸膝装置：需手术治疗。按Rockword分型^[5]：A型无移位骨折，可保守治疗；B型横断骨折，需手术治疗；C型上极或卜•极骨折，伸膝装置撕裂，需手术治疗；D型粉碎性无移位骨折，可保守治疗；E型粉碎移位骨折，需手术治疗，甚至離骨部分或全部取出；F型垂总骨折，可保守治疗；G型骨软骨骨折需手术治疗。4治疗策略4.1保守治疗可用于Rockword分型中的

5、A型、D型骨折，0TA分型中的B型骨折为垂直骨折。用伸膝位长腿石膏托或管型石膏外固定4〜6周，笔者所在医院以长腿石膏托常用。固定示鼓励患者进行股四头肌等长收缩和肯腿抬高训练，以锻炼股四头肌，4〜6周后拍片证实骨折愈合后，除去石膏托。开始加强膝关节屈伸活动和激励训练，2〜3周后达到正常，以防膝关节的僵硕。4.2手术治疗手术治疗的冃的是行解剖复位、内固定、修复关节面及伸膝装置，以早期活动膝关节。手术指征是骨折移位人于3nun,关节面不连续，台阶超过2mm的伸膝装迸损伤^[6]o切除離骨后，在仲膝活动中，可

6、使股四头肌力减弱30%^[7]o因此应尽可能补救全部或部分離骨，只有当损伤严重，不能修补重建时，才考虑行懺骨部分或全部切除术。手术切口可根据骨折分空、皮肤擦伤及手术者的喜好而选择，可分为離全横型、離前正中纵型、離旁外侧、U型及S型切口，笔者常用S型切口。4.3手术方式4.3.1传统钢丝张力带固定主要有环形钢丝，magnson钢丝与张力带固定。此三种固定方法均不能承受2倍于体重的负荷。在临床上，内固定后还需要外固定保护，不但手术有创伤，同时还要避免膝关节僵换。穿入離骨之中，能很好的分担应力，保持離骨的稳

7、定性。但一根钢丝坏绕两根克氏针，如两克氏针偏离離骨屮心的距离不一•致，则钢丝形固定的稳定性不佳，固定失败，产生侧方移位。4.3.2改良A0张力带钢丝固定及8字钢丝张力带克氏针内固定其固定作用牢靠，不会因克氏针在憊骨的位置不对称而失去稳定性，两钢丝间不产生扭矩的弊端，故不需耍外固定,允许早期活动。4.3.3坏形记忆性整复器内固定即筋爪内固定，此内固定多方向、向心性、纵向为主,持续自动地向骨折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合^[8]o因固定牢靠术后1〜7d即可功能锻炼。由于離骨解剖不规则，呈三角形

8、，同时離爪的五个爪子安装时不可能按生物力学撑开，故離爪回缩时，造成各个爪子间聚合力加压不等，可造成骨折再次移位。而笔者所在医院在行離爪内固定时，加用两根平行或交叉克氏针固定其较大的两骨块，可以很好的分担应力，保持離骨的稳定。张春才^[9]报道用離爪内固定，平均6.8周膝关节屈伸范围达到健侧水平。4