髌骨骨折的治疗(综述)

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1、離骨骨折的治疗（综述）2015-12-3016:45来源：丁香园作者：虎群盛字体大小-I+膜骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动屮要承担5倍于体重的力量。離骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是離骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/或部分離骨切除术为離骨骨折治疗的首选。在近期的OrthopClinNorthAm杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu教授就離骨骨折的治疗进行了详细论述。離骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节

2、而的平整。因此，关于離骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。保守治疗1.适应症包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2mm均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5mm的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动,就可以选择保守治疗。除此Z外，远端关节外離骨骨折以及離骨下极骨折也可以选择保守治疗。2.方法保守治疗的方法通常包括使用支具或饺链式护具对膝关节制动，在疼

3、痛允许的情况下下床活动。2~3周之后，进行被动的0~30。的膝关节运动，每周加大15。。8周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。手术治疗1.手术适应症手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过2mm的骨折以及伸膝功能丧失（图1）o发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。图1A侧位X线显示开放性離骨横行骨折，骨折移位明显

4、；B和C使用4.0mm空心拉力螺钉张力带固定后的前后位和侧位X线图2A和B分别为严重粉碎的離骨骨折正侧位X线片1.术前检查離骨骨折的标准术前X线片包括•膝关节的正侧位片。通过X线片了解離骨的位置与高度。侧位片可以很好的评估骨折以及離骨高度（图3A和B）。虽然并不常用，但是CT检查可以更好的提供骨折的细节和关节面台阶的情况（图3C-E）。120mm图3A和B離骨垂直型粉碎骨折的前后位和侧位X线片；C-E冠状位、矢状位以及水平位CT显示骨折的粉碎程度1.手术器械和患考体位除了用于固定的手术器械Z外，也许用到小型手术器械

5、以及点式骨折复位钳。那些对钢丝进行操作的拉伸器、绕丝钳和钢丝钳也是非常有用的（图4）。导管有助于将钢丝从離骨上方或者離骨下方穿过。患者仰卧，止血带放置在大腿近端尽可能高的位置，屈膝后进行充气，以避免充气后将股四头肌向近端牵拉。图4推荐用于離骨骨折手术的工具和器械2.手术入路和步骤最常使用的手术入路为正中纵形切口或者離旁纵形切口。这种入路有利于骨折复位，并且不会对后期可能的膝关节置换手术造成影响。该入路有助于避免损伤隐神经，它通常位于切口的内侧。有一些研究推荐使用关节镜技术辅助复位和固泄轻度移位的離骨骨折，但它并不适

6、合严重粉碎或者移位的骨折。手术步骤：空心螺钉联合钢丝固定（1）沿膝关节前正屮切开皮肤和皮下组织。（2）清理骨折边缘并对关节进行冲洗去除碎骨。（3）从骨折面向近端逆行转入克氏针，距离关节面的距离大概为5mm,其位置位于離骨厚度的后2/3处。克氏针的尾端平齐骨折面。（4）采用类似的方式平行置入笫二根克氏针。（5）采用Weber复位钳或者離骨复位钳复位骨折。（6）将克氏针穿过骨折远端和離腱。（7）使用空心钻沿克氏针进行钻孔，随后置入3.5mm或4.0mm空心螺钉。（8）使用18号钢丝穿过空心螺钉，并使用导管穿过離腱，然后

7、逆行穿过另外一枚空心螺钉和股四头肌腱。收紧钢丝，在離骨背侧打结。（9）通过韧带支持带触诊以及透视检查的方法了解关节面的复位情况。1.术后康复在完成解剖复位和稳定固定Z后，鼓励患者进行小心的运动。可以使用CPM,但是需要注意内固定失败。术后第一天开始进行股四头肌等长练习，术后第二天去除引流装置。膝关节可以放置在可拆卸的支具屮，支具设置为伸膝时锁定，物理治疗时运动角度上不锁定。伤口愈合前不建议进行膝关节的物理治疗，通常需要2~3周。6周之后，当影像学上出现骨质愈合迹象时，逐渐进行对抗性练习。在术后3个月确定骨折愈合后去

8、除支具。物理治疗可以持续到术后6个月，然后解除对体育运动的限制。当骨折固定并不非常牢靠的时候，需要调整术后处理方法。膝关节制动在伸膝位，术后2周再开始股四头肌等距肌力练习。根据术中情况决定膝关节的屈曲活动度。没有骨折愈合之前禁止进行主动的屈伸活动。虽然可以进行完全伸膝位的负重，但是没有确定骨折愈合之前禁止进行负重屈膝活动。在这种情况下，要重点告知患者采取这些