髌骨骨折的手术治疗

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1、髌骨骨折的手术治疗【关键词】髌骨骨折髌骨骨折在临床上并不少见，占全身各部骨折的1.65％。其为关节内骨折，要求解剖复位，牢靠固定，早期活动，以防术后膝关节僵直，减少致残率，尽量恢复膝关节的功能。髌骨是人体最大的籽骨，构成髌股关节，作为伸膝装置的中间结构，通过滑移和自旋2种方式完成其重要的生理功能，是保护膝关节的“盾牌”，使其免遭受外来暴力前冲击；从生物力学角度看，它又是股四头肌伸展装置的杠杆支点，起到内滑车的作用，缩短了股四头肌与膝关节运动的轴心距离，增加了伸展膝关节的力臂，增强了股四头肌伸缩的效果，协同维持膝关节的稳定，对膝关节伸展终末5°～15°有着重要作用。髌骨骨折的手术治疗主

2、要有以下3种方法：（1）髌骨全切；（2）髌骨部分切除；（3）髌骨骨折固定。下面就这3种方法逐一详述。1髌骨全切1937年Brooke认为髌骨没有什么功能，去除髌骨的膝关节的功能将会更好，HeyGroves于同年证实了这一观点。此后在1949年Scott通过对101个因髌骨骨折行髌骨全切的病人进行随访后发现，只有5％的病人的膝关节功能正常。arder采用4具尸体的8个膝关节标本研究发现，髌骨部分切除术减少了髌股接触面积增加了平均压力。20％～40％的髌骨部分切除术后髌腱从前面的重新连接可使以上的改变最小化。近年来越来越多的研究表明髌骨部分切除术的效果不尽如人意。现在绝大部分应用的是髌骨

3、下极切除术。下极部位虽不形成关节，但下极切除后髌骨整体的下移则无法避免，切除部分愈多，下移愈严重。下移后所有髌股关节的接触面完全“错格”。这种“错格”现象使髌股关节的载荷传导完全紊乱，接触面减小，压应力集中，髌骨的滑动不与股骨髁的关节面相切。而是出现了剪切应力。这种载荷传导的紊乱必将导致骨性关节炎的发生，甚至关节僵直［2］。因此此法也应尽量不用。3髌骨骨折固定3.1外固定髌骨骨折的外固定最早可以追溯到我国古代的抱膝器。随着科技的发展，现在主要有抓髌器、持髌器和微型外固定加压器等，效果皆令人满意。近年来应用较多的主要是的微型外固定加压器。该固定器属双边框架式结构，由不锈钢材料制作，重约

4、25g，包括螺杆2根，钢针固定夹4个，螺母2个，螺钉4个。它结构简单，操作方便，使用时不切开皮肤，不用剥离骨膜，减少了局部损伤及创伤性炎症反应，有利于骨折愈合，适应证广泛，即适用于横断骨折和下极骨折，也适用于部分粉碎性骨折［３］。术后恢复快，取出简单，避免了第2次手术。应用外固定器治疗髌骨骨折也存在一定问题［3］：针道有一定刺激，尤其在活动时会引起疼痛；要重视预防针道感染；术中穿针要求高，需摄X线片或用C型臂X线机透视，存在一定的放射性损害。3.2内固定3.2.1张力带固定传统的张力带固定主要是行开放复位，钢丝穿过髌骨骨折面，然后在髌骨前面交叉固定。此法由于钢丝细，局部应力集中，会造

5、成骨质破坏，从而使钢丝松动，失去对髌骨骨折的固定作用，故此法已少用。AO张力带固定法的应用和推广是治疗髌骨骨折关键性的转变。经典AO张力带即克氏针-钢丝单圈环行固定。在此基础上，又出现了许多改良术式，主要有胥氏张力带钢丝固定法、张力带钢丝固定法，它们都是用2根克氏针平行贯穿髌骨骨折端，只是钢丝围绕克氏针两端的绕法不同，它们均适应于横断型的髌骨骨折。也有横向穿克氏针作为张力带固定者，但必须特别注意克氏针穿过的平面，如更接近后关节面时，则不能起到张力带的作用。AO强调克氏针平行的意义在于钢丝产生动力后骨折两端沿着克氏针的轨迹向心性移动，使固定更加牢靠。但在实际操作中分别导入的2根克氏针在

6、三维方向上不可能平行，平行只是目前理论上的认可。根据理论力学原理，不平行两克氏针上的两骨折端不会位移，即使钢丝置于张力侧也不能把功能性张力传导为骨内的动力性压力，此时的骨折仅维持在一般的固定状态。John等［4］认为把钢丝结合处放在髌骨一侧及水平放置“8”字可以起到更好的稳定作用。应用中经常出现克氏针过长，上端未弯返并敲入骨内，钢丝未尽量贴近根部环绕扎紧等，或影响屈伸运动练习，或钢丝滑脱而失败。另外，克氏针穿破皮肤，克氏针、钢丝弯曲、滑出或断裂，则是人所共知的术后并发症［5］。有学者认为改良张力带固定法中髌股关节复位的不一致性严格保持在1mm以内［6］。3.2.2聚髌器固定髌骨内固定

7、形状记忆整复器(NT-聚髌器)治疗髌骨骨折。NT-聚髌器的设计符合髌骨生物力学原理，兼有复位与固定的作用。由于材料本身的性能“冷胀热缩”，以及爪支形状的特点，使其能多方向、向心性持续自动的向骨折断端同时施加聚合加压力，尤其是聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面，固定完全符合张力带原则，固定效果远较其他方法可靠，可更早地进行膝关节功能练习。根据不同的粉碎情况，可以选择合适型号的内聚髌器，使周缘的爪支十分准确地拢住粉碎的骨折块，无需附加任何其他辅助固定。安装