心力衰竭的器械治疗

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1、·258·JInternMedConceptsPract2008,Vol.3,No.4·专家论坛·心力衰竭的器械治疗华伟（中国医学科学院阜外心血管病医院，北京100037）关键词：充血性心力衰竭；器械治疗；心脏再同步治疗；左心室辅助装置中图分类号：R541.6;R454文献识别码：A文章编号：1673-6087（2008）04-0258-04充血性心力衰竭（心衰）是发病率高、死亡率一、充血性心衰与心室内传导延迟高、医疗花费高的心脏疾患。除药物治疗外，器械治充血性心衰患者QRS间期常常延长。当延长>疗策略主要包

2、括心脏再同步起搏治疗（cardiac120ms时，往往是由于出现了完全性左束支传导阻resynchronizationtherapy，CRT）和左心室辅助装置滞所致，提示充血性心衰心室激动异常比人们想象（leftventricularassistdevice，LVAD）。本文阐述了的复杂。充血性心衰的器械治疗现状，详细论述CRT的作1927年Wiggers阐述了协调的左心室收缩依用机制、临床疗效、适应证及国内应用状况，并对赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收LVAD的历史、适应证、疗效、并发症等进行介

3、绍。缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰充血性心衰是心内科治疗学上的难题，是使患值速度。应用超声心动图可以评价异常心室激动产者丧失工作能力、具有较高死亡率的严重疾患，每生的心肌运动。M型超声显示在右束支传导阻滞年有成千上万的患者死于心衰。最近几十年来，充时，右侧房室环起始活动延迟。同样，左束支传导阻血性心衰的发病率逐年增加。流行病学资料显示，滞时，左侧房室环起始活动延迟。当患者心电图出美国大约有400万至500万人罹患心衰；全球心衰现左束支传导阻滞时，其左房室瓣返流间期大大延患病人数高达2250万人，

4、并且每年新增病例200长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动万人。充血性心衰的发生具有年龄相关性，根据异常进一步加重时，左房室瓣返流可持续650ms，1988～1991年的调查，在年龄>70岁的人群中，约甚至更长，而心率却较少改变。此外，左心室激动延10%患有心衰。心衰的死亡率与临床严重程度相迟可导致左、右心室及左心室内收缩不协调，使心关，就中、重度心衰而言，其5年病死率可达30%～室排血效率下降。50%。每年因心衰引发的医疗花费高达200～400亿理论上讲，CRT可恢复正常的左、右心室及心美元。我国2

5、003年心衰流行病学调查资料显示，在室内的同步激动，减轻左房室瓣返流，从而增加心35～74岁人群中，心衰患病率为0.9%，按此比例计输出量，确切的机制需进一步研究证实。算，我国35～74岁人群中，约有心衰患者400万人，二、CRT的临床应用效果评价每年医疗花费巨大[1]。[2]发表了心室多部位起1998年11月，Gras等搏治疗充血性心衰的多中心研究(InSyncStudy)初CRT步结果，这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加，初步总结了81例患者应用双心室起搏平均几十年来，随着血管紧张素转化酶抑制剂（或

6、随访10个月的结果。81例患者均为纽约心脏病学血管紧张素拮抗剂）、醛固酮拮抗剂、肾上腺素β受会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ级患者，左心室射血体阻滞剂的推广应用，心衰的治疗取得了巨大的进分数（LVEF）<35%，左心室内径>60mm，均伴有心展。鉴于宗教信仰、心脏供体有限等原因，对那些药室内传导阻滞，QRS波时限>150ms。患者应用抗心物治疗无效的心衰患者而言，起搏治疗是一种优于衰药物治疗至少1个月，心功能无明显改善。所有人工心脏植入、心脏移植的新治疗方法。在治疗心患者植入了双腔起搏器，心室起搏采用右心室与左

7、动过缓的传统起搏治疗基础上，现出现了一种新的心室双心室起搏，左心室起搏途径采用经冠状静脉起搏治疗方法——CRT。CRT不仅可以提供房室顺窦起搏左心室，电极采用专为左心室起搏设计的序起搏，而且可达到心室同步化。Medtronic2187冠状静脉窦电极。内科理论与实践2008年第3卷第4期·259·结果显示，81例患者中有68例（84%）成功经95%可信区间为0.25～0.93。随访3～6个月时，该病冠状静脉窦途径起搏左心室，另13例由于不能进死率在CRT组为1.7%，对照组为3.5%。χ2检验没入心大静脉或其他

8、分支，或起搏阈值过高，而不能有发现4项临床试验结果的差异有统计学意义（P=有效起搏左心室。在平均10个月随访中，有75%患0.85）。但是，CRT降低非心衰病死率无显著统计学者心功能由Ⅲ、Ⅳ级改善为Ⅰ、Ⅱ级；6min步行距意义（治疗组3.2%，对照组2.8%）。离由平均299m增加至418m（P<0.05），双心室起CRT有降低全因病死率的趋势（OR=0.77，搏改善心功能的效果十分肯定。95%可信