心力衰竭器械治疗指南

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1、2010年ESC心力衰竭器械治疗指南中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心作者：华伟　2010-9关键词：ESC心力衰竭器械治疗指南8月27日，2010年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了最新的2010年《ESC心力衰竭器械治疗指南》（以下称“新指南”）。此次新指南是对2007年ESC发布的《心力衰竭心脏再同步治疗指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新。欧洲心律协会和欧洲心力衰竭协会共同参与了此次指南的更新。新指南具有两大亮点：其一，新指南充分遵循循证医学原则，新指南的

2、更新基础是2007年以来公布的几项最新临床研究结果，如MADIT-CRT和REVERSE等研究。其二，更准确地解读临床试验提供的证据。既往临床指南适应证人群的规定，是基于随机对照临床试验（RCT）方案中人群的入选标准，而近来发现，实际入选RCT研究的人群特征与入选标准可能有很大差异。例如，MADIT-CRT研究中，虽然试验方案允许入选NYHAⅠ～Ⅱ级的患者，但实际入选患者中仅有15%为NYHAⅠ级患者，而且这些患者先前都曾经有心力衰竭（心衰）症状。与之相似的是，虽然研究中入选标准允许入选患者的QRS波≥13

3、0ms，但对一级终点改善效果最佳的QRS波预设截点值为≥150ms。基于此，指南委员会更倾向于限定指南应用于与临床研究入选患者的实际临床特征相符的人群，更真实地指导临床实践。更新一NYHAⅢ～Ⅳ级患者：CRT治疗获益大第一，在双心室起搏器（CRT-P）或兼备CRT和埋藏式心律复律除颤器（ICD）功能的CRT-D的选择上，新指南建议左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者最为有效的治疗选择是CRT-D。这一结论是基于既往大规模、多中心、对照研究和Meta分析结果，CRT-P和CRT-D的证据水平相似。多数研究的

4、入选标准：最佳药物治疗基础上NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，QRS波≥120/130ms。第二，新指南不再推荐左心室扩大作为CRT治疗的指征。第三，进一步明确NYHAⅣ级不必卧床的状态，其具体定义是最近1个月内无因心衰意外住院，预期生存期>6个月。这一结论是基于COMPANION研究结果，心脏再同步化治疗（CRT）可降低NYHAⅣ级心衰患者的心衰住院率，而非死亡率。第四，对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。第五，有明确证据支持合并左束支传导阻滞的心衰患者CRT治疗获

5、益最大。CARE-HF研究显示，左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而PR间期延长和右束支传导阻滞是临床预后改善不佳的预测因子，其中5%的合并右束支传导阻滞的心衰患者不良事件发生率更高。更新二NYHAⅡ级患者：推荐CRT-D治疗针对NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者的研究主要有三个：MIRACLEICDⅡ、MADIT-CRT和REVERSE研究。MIRACLEICDⅡ研究证实，尽管CRT使左室重构明显改善，但未增加心衰患者的运动耐量。而新近公布的MADIT-CRT和REVERSE研究发现，CRT治疗可以降低心衰发

6、病率。进一步分析发现，QRS波≥150ms和（或）合并典型左束支阻滞的患者获益最明显。而且，在MADIT-CRT研究中，伴有左束支阻滞的女性心衰患者CRT反应性尤其明显。此外，MADIT-CRT研究还发现，左室逆重构越明显，临床改善也越显著，左室逆重构程度可以预测临床结局的改善情况。长期CRT治疗可以降低心衰相关的不良临床事件发生的风险，防止或减轻由于左室重构导致的心衰进展。不过CRT治疗并未增加NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者的生存率。将来研究需要明确是否左室逆重构可以导致更好的远期临床疗效，是否CRT-D可以增

7、加轻度心衰患者的生存率。虽然MADIT-CRT和REVERSE研究中基线时NYHAⅠ级的患者大多数曾出现心衰症状，但数量较少，分别占研究总人数的15%和18%。MADIT-CRT研究中，与ICD治疗组相比，CRT治疗组并没有减少全因死亡率和心衰发生率。REVERSE研究发现，NYHAⅠ级患者的CRT治疗临床疗效较NYHAⅡ级患者有减少的趋势。目前尚无令人信服的证据支持在无心衰症状或仅有一过性轻度心衰症状的患者中应用CRT，目前指南限定CRT应用在NYHAⅡ级的心衰患者。在CRT-P/CRT-D器械选择上尚存

8、争议，目前倾向于优先选择CRT-D。这是基于目前大多随机临床研究主要或者全部应用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循证证据最充分。此外，与NYHAⅢ～Ⅳ级心衰患者相比，NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者更年轻，合并症更少，预期寿命更长，也支持这一人群应用CRT-D。不过，CRT-P/CRT-D逆转左室重构的效果相当，而对于轻度心衰患者的临床获益主要来自于左室逆重构。同时，CRT-D发生器械相关并发症的风险高于CRT-