医疗质量评价与考核标准(手术科室)

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1、岷县中医院医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关标准及目标1、科室人员结构按照国家中医药管理局《关于印发中西医结合医院工作指南（2011年版）的通知》（国中医药医政发〔2011〕31号）遵照执行。科室不允许招聘无资质人员从事诊疗。2、科室制定本科室长期发展计划及本年度计划，有专业技术人员梯队建设目标及培养计划，科室应该经常组织业务学习，科室人员依照科室发展需要结合自身制定有个人职业生涯规划。3、科室制定有健全的规章制度，重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度

2、、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、转科转院制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。4、.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。5、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。6.加强围手术期质量控制，规避手术风险，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确

3、，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。7.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，科室主任每周检查运行病历每人次不少于两次。危重病人及有纠纷及时审核，出院病历及时总结质控，在3日上缴科室，15日内上缴病案室。8、制定本科常见病(>五种单病种)中西医诊疗规范及临床路径，科室人员熟悉掌握，单病种按照临床路径规范进行实施，有登记、病历

4、上有表单.。9.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。积极开展病原微生物的送检及培养。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者

5、原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。610.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格不良事件和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。11.实施“危急值”登记、报告、处理制度。科室制定有本科室突发事件应急预案，12、病房中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）≥60%，门诊处方中，中药（中药饮片、中成药、中药制剂）处方比例不低于60%，中药饮片处方比例不低于30%；13、科室要加强门诊管理，坚持无假日门诊，坚持每日有主治医师以上职称者上专家门诊，不允许进修医生实习生上门诊。14、科室每月应该召

6、开医疗质量分析会议，对于本月医疗质量的各个方面特别是制度的落实，指标是否达到等进行评议，有记录，并上报医务科。15、科室应该完成医院下达的临时性医疗任务，包括下乡、救灾。（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.急危重症抢救成功率≥80％。4、.治愈好转率≥90％。5.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。6.清洁手术切口感染率≤1.5％。7、院内急会诊到位时间≤10分钟。8.病床使用率90—110%。9、病床周转次数≥19次／年。10、甲级病历≥90%，丙级病历0.门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%.6岷

7、县中医院质量考核标准表（手术科室）(月份)填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（10分）101、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。无非执业资格人员从事诊疗活动。每使用一名非执业人员从事诊疗活动的，当月医疗质量考评扣0.2分。12、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣0.5分。22、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度

8、者，扣0.2分。13、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范