临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室

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1、彬人民医院临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表（手术科室）科室：检杳月份：检查时间:考核项目分值主要考核内容评价方法扣分原因得分科室医疗质量与安全纽织、管理3科室由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展质量评价活动（医务部不定期参加科室质控会议）。各项制度、预案健全。相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务质控小组未按要求认真履行，质控工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1份/项（连续3个刀未按时完成记录该项不得分）；质控工作记录缺陷扣0.2份/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临时指令性任务未按时

2、按质完成扣0.5分/次；超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）依法执业管理规范诊疗行为2各级医师完成医师执业注册、并在木院获得处方权授权方可独立行医，各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。及时修订/更新木科诊疗指南/操作规范，及时培训。发现1例违规执业或超范1羽执业扣2分；1例违反诊疗指南/操作规范，扣2分；未及时修订/更新本科诊疗智囊指南作规范或修订后未在1周内及时进行科内培训1次，扣1分。医疗制度知晓情况1医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定,不知晓

3、制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人医疗规制度21分会诊制度2严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊屮请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到$10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执行不到位扣0.5分/项三级医师负责制查房制度3实行三级医师负责制，诊疗分组应有三级医师椎架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责，各级庚帅按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱三级医师负责制未落实1分/次；上级医师

4、杳房次数不符合要求抑1分/例；杏房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项病例讨论制度2疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录无讨论扌II2分/例，执行不到位扣1分/例值班、交接班制度2科室排班（包扌舌各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制度其他要求执行不到位扣1分/项危急值报告制度2严格执行危急值报告制度，不得瞒报、漏报、延迟报告或延误处置，病程记录按要求书写，应有和

5、应分析无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分医疗技术应用2严格执行医疗技术临床应用管理规定，经准入后才能进行相应资质的操作发现1例违规者此项不得分医患沟通及知情告知制度2在病情、诊疗（手术）方案、费用等方面执行患者知情同意，做好医患沟通未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例（手术知情同意执行归“围手术期管理”考核）病情评估制度2执行患者病情评估管理制度未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例急诊重症患者转入转出2严格执行医院急诊重症患者转入转出相关规定转入转出会诊后3天

6、内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分其他医疗制度/规定2按要求执行本考核未列举的英他医疗管理制度或规定未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例医疗规章制度21分手术部位表示1术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示未按制度执行扣1分/例币:大手术市批报告2属于审批范围的重人手术必须进行术前讨论，并报告医务部领导审批备案未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/项手术女全核查2手术医师、麻醉师和手术室护士分别在麻醉实施両、手术开始前和患者离开手术室前，共冋实施手术安全核杳未按制度执

7、行扣2分/例，执行不到位每个时段扣0.5分/例非计划手术管理1非计划再次手术前应进行术前讨论并上报医务部，术后应对再次手术原因及情况进行分析、整改、报医务部备案未按制度执行扣1分/例；执行有缺陷每项扣（）.5分/例手术风险评估1择期手术患者应在术前进行手术风险评估，NNIS分数＞2时，须在科主任组织卜进行科内其至院内会诊未按制度执行扣1分/例；执行有缺陷每项扣0.5分/例手术知情同意2术前应向患者及家属或授权代理人履行告知义务，术小如需更改原定方案，应再次告知并签字后实施未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣（）.5分/例术前术后情况1及时完成

8、术前准备和必须检查。术后手术医师或术者授权委托的医师应及吋下达术后医嘱并向值班人员交班术前常规检查每缺1项扌II（）.2分；执行有缺陷每