(非手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成).doc

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1、临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）【科】总分：检查人员：检查时间：考核项目分值主要考核内容评价方法扣分原因得分科室医疗质量与安全组织、管理3科室有由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展质量评价活动（医务科不定期参加科室科室质控会议）。各项制度、预案健全。相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/项（连续3个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临时指令性任务未按

2、时按质完成扣0.5分/次，超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）依法执业管理规范诊疗行为2各级医师完成医师执业注册、并在本院获得处方权授权方可独立行医。各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范，及时培训。发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订后未在1周内及时进行科内培训1次扣1分。医疗制度知晓情况1医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定。现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度

3、/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人医疗规章制度30分会诊制度4严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执行不到位扣0.5分/项三级医师负责制3实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数

4、不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项查房制度病例讨论制度4疑难、术前及死亡病例讨论及时进行，做好记录。无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例值班、交接班制度3科室排班应符合规定要求，值班人员坚守岗位，执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录。值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制度其他要求执行不到位扣1分/项危急值报告制度3严格执行危急值报告制度，不得瞒报、漏报、延迟报告或延误处置，病程记录按要求书写，有相应分析无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2分/项；执行不到位

5、扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分医疗技术应用3严格执行医疗技术临床应用管理规定，经准入后才能进行相应资质的操作。发现1例违规者此项不得分医患沟通及知情告知制度3在病情、诊疗（手术）方案、风险、费用、临床实验等方面执行患者知情同意，做好医患沟通，维护患者合法权益。未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例病情评估制度3执行患者病情评估管理制度。未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例急诊重症患者转出转入2严格执行医院急诊重症患者转入转出相关规定。转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分其他医疗制度/规定2按要求执

6、行本考核表未列举的其他医疗管理制度或规定。未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例临床输血管理2严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行临床输血管理相关制度。无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；制度执行不到位扣0.5分/例住院病历书写5按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写与管理规定》及医院相关规定要求规范书写病历。未按时整改缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级病历或质量追踪被评为不合格病历者此项不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进者扣2分/例单病种或急诊重点病种管理2按照单病种或急诊重点病种质量指标

7、进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。未规范开展单病种或急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未按时或按质完成单病种填报每例扣0.5分；未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。临床路径管理3按照临床路径实施方案进行科室临床路径病种管理，规范完成临床路径表单及患者告知，定期对相关数据进行汇总分析。并在病程记录中记录患者入径、退出、变异的情况。入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/例；未对数据进行汇总分析扣2分，分析不全扣0.5分/项，病程记录相关

8、内容不完善扣0.5分/例医疗安全4医务科、投诉管理部门等根据纠纷、投诉等情况共同评价。确认为医方过错者扣2分