手术、及非手术医疗质量考科室核标准.doc

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1、医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理15分21、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分22、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分43、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作

2、1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分25、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”

3、操作考核记录扣0.5分36、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书41、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末

4、病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分医疗文书15分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。51、门诊病历书写规范2、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分

5、4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6、预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症

6、、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分医疗核心51、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病

7、人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分制度30分1、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分51、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊

8、、会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣