非手术科室医疗质量管理考核标准

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1、非手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制目标与计划。3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4．质控工作能体现质量持续改进。5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6．科室质控资料记录齐全。7．科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依

2、法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好

3、记录。5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。每项不符合要求扣1分。四、医疗文书质量1、科室有病历质控人员及措施2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院

4、前3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补记，出院记录应在患者出院后24h完成。4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。5、甲级病历≥90%，无丙级病历。6、申请单、处方等文书书写规范。7、病历及时打印，医护人员及时签字。8、出院病历应按时交回档案室1、科室病历质控人员定期开展质控活动2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。3、抽查申请单、处方，检查书写质量。4、病历未及时打印视为未完成。1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现复制扣2分。4、出现丙级病历该项不得分。5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分五、医疗工作、核心

5、制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术准入与管理制度。6、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价7、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流程，传染病报告率达100%8、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

6、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分析记录与持续改进。4、检查科室医疗技术管理资料5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况6、查传染病报告率是否达标7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。8、对患者进行调查，了解沟通情况。1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。3、无住院超过30天患者评价

7、的扣1分4、无完整的医疗技术管理资料扣0.5分5、无需要授权的高风险技术目录扣0.5分6、无患者评估管制度扣1分7、传染病漏报1例扣1分8、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。六、合理用药1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，严格执行抗菌药物临床应用管理制度2、严格执行抗菌药物分级管理制度3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书（例如：儿科、呼吸科≤80%、感染疾病科≤90%）4、抗菌药物治疗住院患者微生