手术科室医疗质量管理考核标准.doc

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1、手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准 考核 考核标准考核方法分值扣分标准 项目 1．科室有质量与安全管理小组。 2．科室有质量与安全控制目标与计划。 一、科1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月 室质2、是否按时参加医院及科室会议。1、每项不符合要求扣2分。 活动一次。 量管3、是否及时传达会议内容。2.科室质量与安全管理小组未 4．质控工作能体现质量持续改进。 理工4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分 5．按时参加医院、科

2、室会议并及时传达内容。 作5、科室排班等资料是否及时上报。 6．科室质控资料记录齐全。 7．科室管理规范、符合标准。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。 二、依 2、严格执行人员准入制度。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 法执每项不符合要求扣2分。 3、严格执行技术准入制度。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 业 4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。4、有无私自外出会诊、手术或讲座

3、。 5、有无越权操作记录。 1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种 和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为 三、住 不规范或遗漏并发症的诊断。2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分 院患 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。 要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 疗工 病情加重、住院时间延长者。4、诊疗计划应具体、可行

4、，并在病历中做好记录。 作 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 见无记录。 5、常规会诊是否24小时内完成。 1、科室有病历质控人员及措施 2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质 量进行监控与评价。 3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前 1、每项病历缺陷扣1分。 3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补 1、科室病历质控人员定期开展质控活动2、每处医师未签字扣0.2分。

5、 四、医 记，出院记录应在患者出院后24h完成。 2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。3、病历出现复制扣2分。 疗文 4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连 书质 3、抽查申请单、处方，检查书写质量。4、出现丙级病历该项不得分。 续3天的病程记录 量 4、病历未及时打印视为未完成。5、未能按时交回档案室的每份 5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 病历扣1分 6、甲级病历≥90%，无丙级病历。 7、申请单、处方等文书书写规范。 8、病历及时打印，医

6、护人员及时签字。 9、出院病历应按时交回档案室。 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执 责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。 死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有2、危重病人未及时下病危和抢 新技术新项目准入制度等核心制度。关的核心制度的落实情况。救扣2分。 2、严格执行术前讨论制度2、检查三级医师查

7、房及会诊等情况，检查交接班3、无住院超过30天患者评价 五、医 3、严格执行医嘱制度。记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。的扣1分 疗工 4、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分4、无完整的医疗技术管理资料 作、核 5、执行患者评估管理制度。析记录与持续改进。扣0.5分 心制 6、严格执行医疗技术准入与管理制度。4、检查科室医疗技术管理资料5、无需要授权的高风险技术目 度执 7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行5、检查高风

8、险技术操作科室授权及审批情况录扣0.5分 行情 技术能力与质量绩效的评价6、查传染病报告率是否达标6、无患者评估管制度扣1分 况 8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。7、传染病漏报1例扣1分 程，传染病报告率达100%包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。8、医患沟通、知情告知不达要 9、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者8、对患者进行调查，了解沟通情况。求，每项扣0.2分。 知情同意制度，规范书写告知文书