手术科室医疗质量管理考核标准

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1、____月份手术科室医疗质量管理考核（100分）被检科室：科主任签字：__________督导日期：_______________督导人员签字：____________得分：_____________考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果追踪评价一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室

2、管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。15分1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊

3、疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。5分每处不符合要求扣0.5分。三、住院患者诊疗工作3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4

4、、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、常规会诊是否24小时内完成。四、医疗文书质量1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处

5、方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。4、查看当月出院病历归档记录。15分1、出现丙级病历该项不得分。2、每份不能按时完成的出院病历扣0.1分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运

6、行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1、科室质量管理与安全小组活动2、严格执行围手术期管理制度。3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。15分考核要点一项达不到要求扣1分。六、手术管理1、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前

7、讨论。2、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。3、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。4、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。5、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。6、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病

8、种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。七