非手术科室医疗质量评价体系与考核标准

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1、非手术科室医疗质量评价体系与考核标准填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值绩效一、科室管理151、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。22、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度

2、，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。32、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《

3、医院感染管理办法》。每月随机抽查医务人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。33、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规。发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规的，酌情扣分。34、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。22、科主任/学科带头人在本

4、专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。2二、门诊医疗质量与持续改进151、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。22、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。23、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。14、对门

5、诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。15、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。无相应预案及措施不得分。16、主治以上职称门诊所占比例≥60%。未达比例者不得分。17、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。12、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。12、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。13、严格执行传染病预检分诊和

6、报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行《传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。12、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。13、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。14、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。1三、病区医疗质量与持续改进35

7、31、由具备执业资质的医师，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。2.52、普通患者入院后由当班医师接诊，并根据病人病情确定初步诊疗计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。2.53、危急重病人入院后当班医师立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。2.52、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记

8、入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。32、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。2.53、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。2.53、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使