手术室医疗质量评价体系与考核标准

《手术室医疗质量评价体系与考核标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、手术室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。3.执业医师、护士无超范围执业。4.无虚假、违法医疗广告。5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6.护士与床位比例符合医院规定的要求。7.在一切医疗行为中无收受红包。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类

2、员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病儿抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《抗菌药物临床应用化指

3、导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其职业活动相关的制药法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质评考核为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考核为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情

4、扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣一分，扣完为止。每月随即抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。10分6分8分7分5分4分5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科

5、研、继续教育进行考评。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。5分5分二、患者服务与持续改进(50分)1．医疗服务的可及性与连贯性。2．维护患者的合法权益，加强患者家属或代理人沟通，创造和谐医疗环境。3．患者投诉与纠纷处理。4．患者评估。1．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。2．应尽力使患者术前、术中和术后保持连贯性。1．科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。3．医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者和家属权利。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，

6、并有记录及整改意见。1．手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。2．患者评估的绪果应记录在相应病历记录中。未按要求执行不得分。服务流程秩序混乱不得分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。无患者病情评估不得分。记录中无评估结果不得分。5分6分6分6分6分8分5分8分三、患者安全目标与持续改进(100分)1．严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3．提高用药安全。

7、1．在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。3．手术室重点做好手术病人相关信息查对，手术用药用血查对，手术标本查对，手术过程中器械查对等，维护患者利益，防范医疗风险。1．择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。2．建立手术部位识别标志制度。3．严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度