病例环节质量评价标准(非手术科室)

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1、附件1　　病例环节质量评价标准（非手术科室）　　　　　科别姓名性别年龄住院病历号：　入院　日期　住院　天数　　经治医师　医师类别　　　　　　诊断病例分型ABCD　项　　目　　　序　号　　　评价点　　　优　良　　劣　　病历书写　　1　　2　　　3　　　　4　　　　5　　　6　　7　　　　　　8　　　　9　　　　10　　　　11　12　　　　　13　入院记录24小时内完成、规范书写　　　　主诉简明、现病史完整规范　各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录　　首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间　病人入院48小时内有上级医师查看　　病情记录

2、体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平　　　病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间　疑难、重症病例有讨论、抢救有记录　　　疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录　转出（入）有记录　　　患者知情告知要点明确、有签名　特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）　病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名　是　　　是　是　　　　是　　　有　　　体现　　　有　　有　　及时、有　　　　有　　　　明确、有　　　有　　　　规范、有　　缺小项、1处不规范　　　不简明、不规范　　　部分不全、不规范　　　部分不全、无时间　　　　

3、　　有查房但记录不全　　　有查房但频次数缺1　　次、记录意见不完善　　　欠分析、无记录时间　　　　　　讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论　会诊时间>1周、会诊意见不完善　　　不按时记录、记录不完整、内容缺1项　　　不完整、要点不明确　　　同意书内容不完善　　　项目不规范、修改不完善　　　1.缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、#24小时未完成或24小时内无带教医师修改、签名。　　2.病史不完整、*伪造、主诉不符合实际　3.阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造　　　　4.*不在8小时完成、#无记录　　　　5.48小时内无上级医师查看（主治2

4、4小时内无查看）　6.*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平　7.危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造　　　8.*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见　　　9.会诊时间>10天以上、会诊无指导性意见、*延误诊断　　　10.*无记录、内容缺2项以上　　　　11.*无告知意见记录、无签名　　12.*缺知情同意书　　　13.缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名　　　临床诊疗　14　　　15　　　16　　　　　　17　　　18　　　19　　　　20　　21　　　　22　　　23　　　24　　　2

5、5　26　　　27　　　主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断　　　诊疗计划体现个体化、有针对性　　有辅检报告支持诊断　　　　　血、尿常规化验及时　　输血前5项检查齐全　　无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见　专科用药具有针对性、无滥用药品现象　　　一、二线抗生素使用符合规范和原则　　三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录　　　用药及其他诊疗效果有分析　无滥用其他辅助药品现象　　　诊疗并发症　　　院内感染　　　住院患者满意度(以现场调查的方式评价)　　　清晰、有　　有　　　有　　<24小时　　齐全　无、有　　　　有、无　符合　　　　有　　有

6、　　　无　无　　　无　　满意　　不充分、无鉴别诊断　　不完善、针对性不强　缺项、报告不及时或　描述不详细　　　>24小时但≤48小时　　　缺小项　针对性不强、处理欠佳　　有缺陷、针对性不强　　有缺陷、剂量、方法、联用不当　　　超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整　分析不充分　　　有缺陷　　轻度并发症　　轻度感染　　基本满意　14.*诊断错误、诊断名称与ICD10不相称　　15.公式化书写、无针对性、*拷贝式书写　　16.报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检　17.无血尿常规医嘱或>48小时报告　18.缺两项以上　　　19.无针对性、无

7、分析、无处理、*滥检查　　　20.无针对性、*有明显滥用药　21.*违反抗菌素使用原则　　22.*违反原则或无会诊、无主任意见　　　　23.无分析　　　24.*有明显滥用其他辅助药品　25.重度并发症　26.重度感染　　27.不满意　　　主要缺陷简记如下：　　　　优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：　　　评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病例为优级：<85%评价点为优点时，该份病例为良级；凡有一个*号的评价点，该份病例为良级；有3个*号的评价点，该份病例为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例

8、为劣级（也定为不合格病例）。　3　　　　附件2　　病例环节质量评价标准（手术科室）　科别姓名性别年龄住院病历号：　入院　日期　　　住院